ADHD-pasienten (18) ankom sykehuset med infarkt. Etter over fem timer ble han satt på ambulanseflyet - for sent til å redde hans liv.
Send tips til Dagbladet.no MMS/SMS: 2400 Tlf: 2400 0000 e-post: 2400@db.no
FØLG SAKEN
• Dagbladet skrev fredag at 20 år gamle Jan Christer Øvregård er blitt 85 prosent invalidisert etter feilbehandling med ADHD-medisiner.
• En nasjonalt anerkjent barnelege ga gutten diagnosen ADHD ved første møte i 2001, og medisinerte ham i over fire år, uten å treffe ham igjen for kontroll, blodrøver, veiing etc.
• Legen måtte i desember 2005 slutte pga. Alzheimer. Kort tid etter ble det avdekket at Øvregård var utviklingshemmet autist, og ikke hadde ADHD.
• Etter flere års langvarig press fra de pårørende, foretok Helsetilsynet en grundig gransking av Helse Førde. Det førte til at helseforetaket i 2009 ble refset for en rekke lovbrudd og systemsvikt. Legens feildiagnostisering og feilbehandling over flere år ble karakteriser som uforsvarlig.
• Helse Førde måtte - også det etter press fra pårørende og til slutt pålegg fra Helsetilsynet sentralt - også granske legens pasientjournaler, og konkluderte i 2008 at samtlige 170 pasientjournaler var forsvarlig og tilfredstillende ført.
• I dag skriver Dagbladet at en annen av barnelegens tidligere ADHD-pasienter, døde etter hjerneinfarkt våren 2007. Infarktet skal ha oppstått som følge av den sjeldne blodsykdommen TTP, som i sjeldne tilfeller kan utvikles av ADHD-medikamentet Concerta, som gutten gikk på.
• Helse Sunnmøre rapporterter aldri dødsfallet, verken til Helsetilsynet, Meldesentralen eller politiet. Saken er aldri blitt gransket.
• En nasjonalt anerkjent barnelege ga gutten diagnosen ADHD ved første møte i 2001, og medisinerte ham i over fire år, uten å treffe ham igjen for kontroll, blodrøver, veiing etc.
• Legen måtte i desember 2005 slutte pga. Alzheimer. Kort tid etter ble det avdekket at Øvregård var utviklingshemmet autist, og ikke hadde ADHD.
• Etter flere års langvarig press fra de pårørende, foretok Helsetilsynet en grundig gransking av Helse Førde. Det førte til at helseforetaket i 2009 ble refset for en rekke lovbrudd og systemsvikt. Legens feildiagnostisering og feilbehandling over flere år ble karakteriser som uforsvarlig.
• Helse Førde måtte - også det etter press fra pårørende og til slutt pålegg fra Helsetilsynet sentralt - også granske legens pasientjournaler, og konkluderte i 2008 at samtlige 170 pasientjournaler var forsvarlig og tilfredstillende ført.
• I dag skriver Dagbladet at en annen av barnelegens tidligere ADHD-pasienter, døde etter hjerneinfarkt våren 2007. Infarktet skal ha oppstått som følge av den sjeldne blodsykdommen TTP, som i sjeldne tilfeller kan utvikles av ADHD-medikamentet Concerta, som gutten gikk på.
• Helse Sunnmøre rapporterter aldri dødsfallet, verken til Helsetilsynet, Meldesentralen eller politiet. Saken er aldri blitt gransket.
- Uheldige omstendigheter: Luftambulansehelikopteret ved Ålesund sykehus kunne ikke lette på grunn av tåke. Foto: Thomas Ergo
ÅLESUND (dagbladet.no): Dagbladet skriver i dag at Helse Sunnmøre ikke rapporterte guttens brå og uventede dødsfall i 2007 til verken Helsetilsynet, Meldesentralen eller politiet.
Paralelt med dødsfallet ble en barnelege i Sogn og Fjordane gransket av Helsetilsynet for grov feilbehandling av en ung ADHD-pasient. At avdøde også var tidligere pasient av barnelegen, som ved utgangen av 2005 sluttet på grunn av Alzheimer, ble dermed ikke kjent for tilsynet eller nabohelseforetaket Helse Førde, som gransket legen.
Helse Sunnmøre vedgår i Dagbladet i dag at de burde ha rapportert dødsfallet til Helsetilsynet.
På Dagbladets oppfordring har Helse Sunnmøre gått med på å redegjøre for tidsbruken, da ADHD-pasienten ankom legevakta ved Ålesund sykehus noe etter klokka 20 den 27. april 2007.
Fem og en halv time
• Helse Sunnmørs oversikt viser at det tok fem og en halv time fra gutten skal ha ankommet legevakta, klokka 20.34, svært forkommen, til han ble satt på ambulanseflyet til Værnes, for behandling ved St. Olavs Hospital i Trondheim.
• Det tok to timer og 40 minutter fra han ankom legevakta, til det ble tatt CT-bilder som avslørte langtkommen hjerneinfarkt, og mistanke om den sjeldne blodsykdommen TTP. Legene besluttet at pasienten måtte flys fra Ålesund til St. Olavs Hospital i Trondheim, for utredning og behandling. Klokka 00.22 ble det bestilt luftambulansehelikopter.
• Men piloten oppga at han ikke ville fly, på grunn av tåke, ifølge Helse Sunnmøre. Dermed måtte pasienten kjøres til Vigra flyplass utenfor Ålesund, flys med ambulansefly til Værnes flyplass og så transporteres til sykehuset i Trondheim. Det innebar også at pilot til flyet måtte kalles inn. Først 02.02 — nesten to timer etter at helikopter ble bestilt, lettet luftambulanseflyet fra Vigra med pasienten.
• Under flyturen fikk han hjertestans. Hjerte- og lungeredning ble igangsatt, og fortsatte etter landing på Værnes. Klokka 03.02 ble pasienten erklært død. I tillegg til 18-åringens uventede død, gjorde heller ikke tidsbruken at Helse Sunnmøre så noen grunn til å melde dødsfallet til Helsetilsynet, Meldesentralen eller politiet.
Han peker i stedet på flere andre "uheldige omstendigheter", som han mener førte til at pasienten kom "for sent" til sykehuset til å bli reddet. Det antas at infarktet hadde pågått i flere timer, da han ankom legevakta.
Veddeng viser blant annet til at gutten to ukers tid før dødsfallet var hos fastlegen, grunnet synsflimring. Samme uke som han døde, hadde han time hos øyelege, men møtte ikke opp.
Etter hva Dagbladet kjenner til ble det ikke foretatt blodprøver hos fastlegen, en type undersøkelse som kunne ha utløst mistanke om TTP.
- Han ble forsøkt utredet som om han hadde problemer med øyne og syn. Det var et feilspor, mener Veddeng.
- Slik jeg ser det i ettertid, gjorde Ålesund sykehus en god innsats for pasienten, sier fagdirektøren, og utdyper grunnen til at det tok nær seks timer fra pasientens ankomst til ambulanseflyet lettet:
- Det som er viktig å si her er at blodprøvesvarene som forelå kl 21.13 og som viste et forstyrret blodbilde, ikke ga nok grunnlag for å stille diagnosen. Flere undersøkelser var nødvendige, bl.a. blodutstryk. Og konferering med hematologspesialist i Trondheim. En slik prosess tar noe tid.
- Dessuten ble det nødvendig å gjøre CT-undersøkelse av hjernen. Da det var unnagjort, var konklusjonen klar: At han måtte sendes til St. Olavs hospital.
- Så kom det som kjent en forsinkelse i forhold til den optimale løsningen, som ville være helikoptertransport.
- Vi skal ellers huske på at dette ikke var en situasjon, som f.eks. ved akutt hjerteinfarkt, der tidsforløpet fram til PCI-behandling eller blodproppløsende behandling er avgjørende for resultatet.
- Total sett mener ikke vi ved Ålesund sjukehus at dette forløpet var spesielt langvarig gitt pasientens tilstand, konkluderer fagdirektør Veddeng.
Overfor Dagbladet har Bjelke så vært avventende på spørsmål om det er aktuelt å granske dødsfallet i dag, snart fire år etter. Han sier han i utgangspunktet må motta en bekymringsmelding eller få ny informasjon i saken, for å opprette en sak.
Etter å ha blitt orientert i detalj om hva Dagbladet skriver, sier han:
- Det Dagbladet opplyser om er nok til at jeg vil vurdere å be Helse Sunnmøre oversende alt materiale om saken, sier Bjelke.
- Er det riktig å ikke informere flere pasienter?
- Det kan ikke jeg vurdere. Saken må sees helhetlig. Noen ganger er det rett, andre ganger ikke.
- Samtidig er det aldri for sent å ta saker opp på nytt, hvis vi får nye opplysninger. Hovedoppgaven vår er å sørge for kvalitetsforbedring, sier Christian Bjelke, fylkeslege i Møre og Romsdal, som har vært settetilsyn overfor Helse Førde av habilitetsgrunner.
Paralelt med dødsfallet ble en barnelege i Sogn og Fjordane gransket av Helsetilsynet for grov feilbehandling av en ung ADHD-pasient. At avdøde også var tidligere pasient av barnelegen, som ved utgangen av 2005 sluttet på grunn av Alzheimer, ble dermed ikke kjent for tilsynet eller nabohelseforetaket Helse Førde, som gransket legen.
Helse Sunnmøre vedgår i Dagbladet i dag at de burde ha rapportert dødsfallet til Helsetilsynet.
På Dagbladets oppfordring har Helse Sunnmøre gått med på å redegjøre for tidsbruken, da ADHD-pasienten ankom legevakta ved Ålesund sykehus noe etter klokka 20 den 27. april 2007.
Fem og en halv time
• Helse Sunnmørs oversikt viser at det tok fem og en halv time fra gutten skal ha ankommet legevakta, klokka 20.34, svært forkommen, til han ble satt på ambulanseflyet til Værnes, for behandling ved St. Olavs Hospital i Trondheim.
• Det tok to timer og 40 minutter fra han ankom legevakta, til det ble tatt CT-bilder som avslørte langtkommen hjerneinfarkt, og mistanke om den sjeldne blodsykdommen TTP. Legene besluttet at pasienten måtte flys fra Ålesund til St. Olavs Hospital i Trondheim, for utredning og behandling. Klokka 00.22 ble det bestilt luftambulansehelikopter.
• Men piloten oppga at han ikke ville fly, på grunn av tåke, ifølge Helse Sunnmøre. Dermed måtte pasienten kjøres til Vigra flyplass utenfor Ålesund, flys med ambulansefly til Værnes flyplass og så transporteres til sykehuset i Trondheim. Det innebar også at pilot til flyet måtte kalles inn. Først 02.02 — nesten to timer etter at helikopter ble bestilt, lettet luftambulanseflyet fra Vigra med pasienten.
• Under flyturen fikk han hjertestans. Hjerte- og lungeredning ble igangsatt, og fortsatte etter landing på Værnes. Klokka 03.02 ble pasienten erklært død. I tillegg til 18-åringens uventede død, gjorde heller ikke tidsbruken at Helse Sunnmøre så noen grunn til å melde dødsfallet til Helsetilsynet, Meldesentralen eller politiet.
Tar ikke selvkritikk
Fagdirektør i Helse Sunnmøre, Odd Veddeng, mener det ikke er grunnlag for å kritisere Helse Sunnmøres tidsbruk, fra pasienten ankom legevakta.Han peker i stedet på flere andre "uheldige omstendigheter", som han mener førte til at pasienten kom "for sent" til sykehuset til å bli reddet. Det antas at infarktet hadde pågått i flere timer, da han ankom legevakta.
Veddeng viser blant annet til at gutten to ukers tid før dødsfallet var hos fastlegen, grunnet synsflimring. Samme uke som han døde, hadde han time hos øyelege, men møtte ikke opp.
Etter hva Dagbladet kjenner til ble det ikke foretatt blodprøver hos fastlegen, en type undersøkelse som kunne ha utløst mistanke om TTP.
- Han ble forsøkt utredet som om han hadde problemer med øyne og syn. Det var et feilspor, mener Veddeng.
- Andre uheldige omstendigheter
- Det var alt i alt en del uheldige omstendigheter som førte til at han kom for sent til sykehuset.- Slik jeg ser det i ettertid, gjorde Ålesund sykehus en god innsats for pasienten, sier fagdirektøren, og utdyper grunnen til at det tok nær seks timer fra pasientens ankomst til ambulanseflyet lettet:
- Det som er viktig å si her er at blodprøvesvarene som forelå kl 21.13 og som viste et forstyrret blodbilde, ikke ga nok grunnlag for å stille diagnosen. Flere undersøkelser var nødvendige, bl.a. blodutstryk. Og konferering med hematologspesialist i Trondheim. En slik prosess tar noe tid.
- Dessuten ble det nødvendig å gjøre CT-undersøkelse av hjernen. Da det var unnagjort, var konklusjonen klar: At han måtte sendes til St. Olavs hospital.
- Så kom det som kjent en forsinkelse i forhold til den optimale løsningen, som ville være helikoptertransport.
- Vi skal ellers huske på at dette ikke var en situasjon, som f.eks. ved akutt hjerteinfarkt, der tidsforløpet fram til PCI-behandling eller blodproppløsende behandling er avgjørende for resultatet.
- Total sett mener ikke vi ved Ålesund sjukehus at dette forløpet var spesielt langvarig gitt pasientens tilstand, konkluderer fagdirektør Veddeng.
Vil vurdere tilsynssak
Etter at Dagbladet tok kontakt med Helse Sunnmøre om dødsfallet, tok fagdirektør Veddeng kontakt med fylkeslege Christian Bjelke i Møre og Romsdal, for en muntlig orientering om saken.Overfor Dagbladet har Bjelke så vært avventende på spørsmål om det er aktuelt å granske dødsfallet i dag, snart fire år etter. Han sier han i utgangspunktet må motta en bekymringsmelding eller få ny informasjon i saken, for å opprette en sak.
Etter å ha blitt orientert i detalj om hva Dagbladet skriver, sier han:
- Det Dagbladet opplyser om er nok til at jeg vil vurdere å be Helse Sunnmøre oversende alt materiale om saken, sier Bjelke.
Vil ikke orientere pasienter
Etter at Dagbladet begynte å undersøke de to pasientsakene, sendte fylkeslegen nylig et brev til Helse Førde, der han minnet om den lovpålagte plikten til å orientere pasienter om mulig feilbehandling. Helse Førde har sagt til Dagbladet at det er uaktuelt å varsle andre ADHD-pasienter av den anerkjente barnelegen som sluttet ved utgangen av 2005 på grunn av Alzheimer.- Er det riktig å ikke informere flere pasienter?
- Det kan ikke jeg vurdere. Saken må sees helhetlig. Noen ganger er det rett, andre ganger ikke.
- Samtidig er det aldri for sent å ta saker opp på nytt, hvis vi får nye opplysninger. Hovedoppgaven vår er å sørge for kvalitetsforbedring, sier Christian Bjelke, fylkeslege i Møre og Romsdal, som har vært settetilsyn overfor Helse Førde av habilitetsgrunner.
Anbefal artikkelen via e-post
Anbefal artikkelen via mobil
Skriv ut artikkelen