Alv A. Dahl, prof.dr.med., spesialist i psykiatri
Fylkene har langt på vei laget slike, men sliter ofte med å få nok fagfolk til å oppfylle dem. Den begrensende faktor for god psykiatri i tiden fremover, vil sannsynligvis være mangelen på kvalifiserte fagfolk. Her skal vi konsentrere oss om psykiaterne siden de etter lovverket har det overordnete faglige ansvaret for psykiatrien. Vi kan i utgangspunktet slå fast at: Uten et tilstrekkelig antall gode psykiatere, får vi ingen god psykiatri.
Ser vi på psykiaterne, er ubesatte stillinger det mest iøynefallende. Det er faktisk ikke mulig å få full nasjonal oversikt, men anslag viser at nærmere 200 av omlag 800 psykiaterstillinger i fylkene er ubesatt. Det er vanskelig å rekruttere psykiatere, også i sentrale strøk. Ved utlysning av flere kremjobber i Oslo-psykiatrien nylig har det ikke vært søkere. Dette er ikke noen tilfeldighet, men et klart symptom på det jeg kaller psykiatriens dødsspiral. Omdreiningene er: Etter noen år innen offentlig psykiatri blir psykiaterne utbrent av lav faglighet i systemet og liten kontroll over egen arbeidssituasjon. De reagerer med å gå ut i uhjemlet privatpraksis. Denne avgangen øker arbeidspresset på de psykiaterne som blir igjen i systemet, og deres mistrivsel øker. Utdanning av nye psykiatere skjer i dette systemet, og kandidatene opplever sterkt sine læremestres frustrasjon. Det gjør at noen kandidater gir opp psykiatri og velger andre spesialiteter. Dersom de blir i psykiatrien, foretrekker de å drive uhjemlet privatpraksis fremfor å gå inn i det offentlige systemet. Dette øker presset på gjenværende psykiatere, som mistrives ytterligere, og som i sin tur forlater det offentlige systemet, der frustrasjonen øker ytterligere osv.
Utbrent av lav faglighet
For å stoppe dødsspiralens omdreininger, må vi se litt nærmere på enkelte elementer i den. Utilfredsstillende arbeidsvilkår innen offentlig psykiatri er neppe annerledes enn den allmenne og økende frustrasjon legene føler i et sykehusvesen der det å holde kuttede budsjetter er viktigere enn faglige hensyn. Dårlig lønnsutvikling, arbeidsplaner uten rom for faglig fordypning, minimale midler til kurs for å holde seg faglig oppdatert, er generelle trekk.
Spesielt for psykiatrien er at vi nesten aldri får anledning til å gjennomføre virksomme behandlingsopplegg, fordi pasientene må utskrives så fort «de kan si adressen sin til en drosjesjåfør». Vi må hele tiden rydde «ledig seng» i et system som er bygd ned til altfor få senger. Pasientbehandlingen blir selvsagt dårligere når erfarne psykiatere forlater sykehusene, men det gjenværende fagmiljø mister også gradvis sin kompetanse og svekkes i kvalitet som utdanningssted for alle faggrupper.
Andre særpreg er at psykiatrien ikke har privatklinikker der psykiaterne kan tjene penger på fritiden slik statsministeren nylig var så opptatt av. Utbyggingen av distriktspsykiatri har ført til mange små poliklinikker med bare én psykiater. Der får hun/han stort sett en viserguttfunksjon med å skrive ut resepter og sykmeldinger for pasientene til andre faggrupper. Psykiateren må også, ut fra sin større kompetanse, bruke mye tid på å veilede dem i deres behandlinger. Tiden til egne behandlingsoppgaver blir håpløst liten. Muligheten for å få en samtale med psykiater ved poliklinikkene er etterhvert så liten at mange primærleger lar være å henvise pasienter.
Overgang til uhjemlet privatpraksis er blitt et nærliggende alternativ for psykiatere til å sørge for et mer meningsfylt faglig virke. I 1994/95 gikk omlag 34 psykiatere, tilsvarende ett års produksjon av nye psykiatere, over i denne arbeidsformen. Det kan være mørketall her fordi slik overgang ikke blir meldt til myndighetene hvis man ikke får trygderefusjon. Siden det er så mye psykisk nød blant folk, og poliklinikkenes tilbud er så tynt, har ikke disse spesialistene vansker med å få pasienter selv om disse må betale behandlingen selv. Likevel rammes pasientene, fordi god behandling kan kreve flere samtaler i uken over atskillig tid. De færreste har råd til det og må nøye seg med det minimum pungen tillater. Folketrygden refunderer nemlig ikke den behandlingen pasientene sårt trenger, fordi Stortinget har bestemt at pasienter bare får refusjon hos leger som hadde praksis før 10.10.92. Dette gjør at mange pasienter med store behov ikke har råd til den behandlingen psykiaterne kan tilby dem. Det er altså behandling å få på dagen for de som kan betale og ikke for de andre, som i beste fall kan stille seg i lange køer hos de få psykiaterne som har driftsavtale.
Rekrutteringssvikt er også en trussel. I lengre tid har vi utdannet omlag 34 psykiatere i året, men i 1993 var tallet plutselig 27. Om dette er en tilfeldig nedgang eller uttrykk for at færre leger vil bli psykiatere, er for tidlig å si. Uansett tar det minst fem år å utdanne en lege til psykiater, og Norsk psykiatrisk forening hevder i sin generalplan at vi må utdanne minst 50 nye psykiatere hvert år over en tiårsperiode for å få en god psykiatri. Rammebetingelsene for utdanning i psykiatri virker ikke spesielt innbydende, og siden flere spesialiteter er underbemannede, er konkurransen om nyutdannede leger stor.
Hva kan gjøres for å snu utviklingen? Det første er å revurdere et par av tiltakene myndighetene nylig har satt i verk. Bestilling av en stortingsmelding om psykiatri som skal være ferdig om ett år, er en bremsekloss. Mens vi venter på den med høring og behandling, tør ingen å gjøre forandringer som det haster med. Ved en deling i Sosial- og helsedepartementet nylig ble psykiatri skilt ut fra sykehussektoren til tross for sine 3000 sykehussenger. Som eneste spesialitet ble psykiatri slått sammen med primærhelsetjenesten. Dette betyr at psykiatri ikke blir med i den dynamiske utviklingen i sykehusvesenet, men tar et skritt tilbake mot særomsorg igjen.
Tilbud for de som kan betale
Myndighetene kan sikkert forsøke å tvinge psykiaterne tilbake til det offentlige systemet gjennom flere begrensninger for privat praksis. Det er en destruktiv vei å gå, fordi den kan føre til at psykiatri rekrutterer enda dårligere blant legene. Ut fra dynamikken i dødsspiralen bør man heller vurdere et selektivt opphør av refusjonsvedtaket for psykiatere kombinert med tilknytning til det offentlige systemet. Omvendt vil en slik ordning gi psykiaterne i dette systemet mulighet for ekstra poliklinisk arbeid med pasienter. Dermed øker behandlingstilbudet, og vi kan oppnå god balanse mellom offentlig og privat psykiatri.
Radikale strakstiltak krever samarbeid fra alle de viktigste aktørene innen feltet, og det bør nedsettes et hasteutvalg med representanter for departementet, KS, Lægeforeningen og Sykepleieforbundet med mandat til å foreslå slike tiltak.
Samfunnet har igjen vist vilje til å satse på psykiatri med mer penger. De klattes nå ut til fylker og kommuner uten at man ser sammenhengen mellom penger, planer og personell. I beste fall gir dette en offentlig «barfotpsykiatri» med lav terskel og dårlig faglig innhold i en tid da god psykiatri virkelig har mye å by på.
