Av Erik Oddvar Eriksen Dr. philos., professor i Statsvitenskap. Universitetet i Bergen
For det første fordi tilbudet driver fram sin egen etterspørsel. Jo flere behandlingsformer som innføres, jo større blir køene. Vi kan si det slik at aldri har vi hatt et bedre helsevesen, og aldri har befolkningens helse vært bedre, men samtidig har aldri køene vært lengre og misnøyen større enn nå. Behovene er umettelige og etterspørselen er grenseløs.
For det andre fordi daglig foretas det prioriteringer i norsk helsevesen som har konsekvenser for ulike grupper behandlingstrengende og for andre samfunnsinteresser. Når noen får er det andre som ikke får. Hva er kriteriene for disse prioriteringene, og hvem har kompetanse til å foreta valgene?
Verken pasienter eller helsevesenets personell kan gi svar på spørsmålet om hvem som skal ha hva. Pasienter har like mange interesser som det finnes sykdommer.
Pasientforeninger vet hvor vondt den ene gruppen har det, men ikke hvor vondt alle andre har. De som arbeider i helsevesenet utvikler lett solidaritet med sine klienter og har sterke interesser knyttet til utvikling av nye behandlingstilbud. Det øker muligheten til en interessant jobb og gir renommé, og gir for noen nye forskningsmuligheter. Disse gruppene har således ikke kompetanse til å prioritere mellom pasientgrupper.
Derfor er det interessant at leger som professor Stein Evensen går ut med forslag til nødvendige prioriteringer. Det er viktig at debatten reises slik at ikke fordelingene fortsetter å bli fastsatt i lukkete fora og i tråd med overleverte tradisjoner og maktforhold.
Den «løsaktige prioriteringspraksis» som professor Per Fugelli (i Dagbladet 24.1.96) vil fortsette blir gjerne et forsvar for privilegier. Men Evensen er ikke Gud - han som andre profesjonelle har ikke kompetanse til å avgjøre hvem som skal få leve. Ettersom vi ikke har andre autoriteter til å avgjøre slike spørsmål, er det demokratiet vi må sette vår lit til.
Det er faktisk fordi vi ikke lenger har noen ubestridte autoriteter til å lede oss at vi har demokrati. Det er de demokratisk valgte representantene som er satt til å se ting i sammenheng og til å sette normer og standarder for hva som skal gjøres med offentlige midler. Helsevesenets prioriteringer er uomgjengelig politikernes bord. De har som oppgave å sikre et helsevesen til beste for hele befolkningen, og de har som oppgave å avveie hvor mye av offentlige midler som skal avsettes til dette formål. Et bedre helsevesen fordrer at noen makter å se tingene i sammenheng og klarer å etablere enighet om hva som må gjøres.
Nå er det klart at i politikkens verden er det ofte makta som rår. Problemet med større politisk styring med helsevesenet kan være at det er de kortsiktige politiske gevinstmotiver som slår gjennom. Det kan være at pressgruppene får større armslag eller at økonomiske kalkyler styrer prioriteringene. Også politikerne vil ha mest mulig helse pr. krone. Kostnadsberegning i forbindelse med behandling av syke mennesker virker perverst, det forteller vår moralske intuisjon oss. Men politikerne er også lydhøre for moralen, om ikke av andre grunner så fordi velgerne er det. Det ser en hver gang det blir påvist feilbehandling eller at noen grupper faller utenfor behandlingsapparatet. Politikerne er følsomme for medias kritikk og for påvisning av brudd på allmenne likhetsnormer og rettferdighetsoppfatninger. En får heller ikke et effektivt prioriteringsgrunnlag før det er i overensstemmelse med allmenne moraloppfatninger. Til det har pressen og velformulerte klientgrupper for stor makt. Hos profesjonene sitter etikken i ryggmargen og det er vanskelig å få dem med på noe de ikke kan stå inne for.
I helsevesenet står de moralske dilemmaene og de etiske utfordringene i kø, og det er disse en trenger å komme i inngrep med. Med de moralske dilemmaene menes de problemer som oppstår når det er knappe midler til disposisjon og en ikke kan gjøre noe med alle problemene. Hvem sine interesser skal da ha prioritet og hvilke sykdomsgrupper har da krav på offentlig omsorg? Med de etiske utfordringene menes alle de nye muligheter behandlingstilbudene gir med hensyn til å redde og forlenge liv. Hvor starter og hvor ender menneskeverdet? Det nye sykdomspanorama som delvis henger sammen med den teknologiske utvikling skaper problemer. Skal det offentlige helsevesen behandle vonde skuldre, barnløshet og gi kostbar behandling til kreftpasienter med liten utsikt til overlevelse?
Hvis en ikke tror at politikken fullstendig har sagt farvel til moralen, blir det viktig å si noe om et fornuftig grunnlag for slike avveielser. Hvilke muligheter finnes for å etablere enighet om fordelingskriterier og prioriteringsregler? Det eksisterer allerede kunnskap og mange refleksjoner innen medisinsk etikk, og vi har Lønning-utvalgets prioriteringsliste som kan danne et ugangspunkt. Det foreligger også mange regnestykker fra helseøkonomene og mye viten om profesjonenes makt og om den medisinsk-tekniske utvikling, blant sosiologene og statsviterne. Men politikken adlyder ikke ofte vitenskapens lover eller filosofiens logikk. I en politisk sammenheng blir dette bare noen av de premisser som utgjør beslutningsgrunnlaget. Hva som skal til for å legitimere politiske beslutninger er et vanskelig spørsmål. Problemer oppstår i alle fall når fordelingene ikke gir likhet i en eller annen forstand. Enkelt sagt er spørsmålet i politikkens verden om helsetjenestenes fordelinger er rettferdig og i tråd med oppfatningen av et menneskeverdig liv. Dette kan en bare vite noe om i den grad berørte interesser og allmennheten har fått uttale seg. Hvis en skal få til noen effektive prioriteringer må de ha folkelig oppslutning, noe som fordrer en omfattende kommunikasjonsprosess. Det kan her være viktig å skille mellom den type overveielser som trengs for å foreslå prioriteringskriterer og den type diskusjon som trengs for å få disse legitimert. Vi trenger en komité eller et utvalg som får i oppgave å utrede ulike prioriteringskriterier og komme med forslag til nye prioriteringsregler. Jeg tenker her på en form for etikk-kommiteer bestående av representanter for profesjoner, etikere (filosofer) og lekfolk. Disse settes sammen ut fra kompetansekriterier og får i mandat å utrede forslag til fordelingskriterier og prioriteringslister.
Problemet er imidlertid at noen hensyn, synspunkter og interesser blir holdt utenfor i denne modellen. Profesjonene og klientgruppene har mye makt og kan effektivt gjøre seg gjeldende. De kan sabotere et hvilket som helst opplegg, uansett hvor godt det er, hvis de ikke har fått være med på å utforme det. Det bør derfor i tillegg organiseres offentlige høringer og debattrunder, der de konkrete forslagene settes under diskusjon. Med dette sikres tre ting: For det første blir det mulig for alle å delta. Ulike synspunkter vil komme fram, noe som er avgjørende for legitimiteten til eventuelle vedtak. Når alle er hørt eller har hatt anledning til å gjøre sin stemme gjeldende, blir det vanskeligere å opponere. For det andre tvinges ulike interessenter på banen med sine argumenter og en vil få en test på argumentenes styrke og troverdighet. Profesjoner, behandlere og pasientgrupper må ut og argumentere for sin sak og tvinges med dette til å sette sine interesser inn i en større sammenheng. Svake grupper kan få advokathjelp til å få fram sine argumenter. For det tredje får man med dette også offentlighet rundt prioriteringene, noe som øker forståelsen og letter iverksettingen. Debatten i seg selv virker normdannende og opplysende. Det er en måte å øke bevisstheten om nødvendige tiltak hos yrkesutøvere og hos ulike grupper av trengende på. Først når helsepolitikken blir et demokratisk anliggende på denne måten kan det være håp om å få gjort noe med prioriteringsspørsmålene, med pressgruppeaktivitet og med befolkningens skyhøye forventninger.
