«HVIS PSYKIATRISK sakkyndige ikke er i stand til å vurdere hvor farlig en pasient faktisk er, stiller dette psykiatrien som vitenskap i et interessant lys», skriver Dagbladet på lederplass 14. august. Hvis avisen med dette mener at psykiatrien er uvitenskapelig hvis den ikke med stor sikkerhet kan forutsi farlighet hos psykiatriske pasienter, forekommer det meg at den selv stiller seg i et interessant lys. Det burde ikke være fremmed for avisen at usikkerhet, snarere enn sikkerhet, er typisk for vitenskapen. Som for andre vitenskaper om menneskelig atferd er det ikke tale om bastante sannheter, men om grader av sannsynlighet. Å hevde noe annet er uvitenskapelig.

Det er gjort mye forsking for å undersøke og forbedre psykiaternes evne til å forutsi farlighet. Usikkerheten er imidlertid fortsatt stor, til tross for visse fremskritt i de senere år. Her må en imidlertid skille mellom det å forutsi farlighet i nær fremtid, og det å forutsi farlighet langt inn i fremtiden. Det første er en vanlig problemstilling i daglig psykiatrisk virksomhet, mens det andre er knyttet til farlighetsvurdering ved utskrivning fra institusjoner, og spesielt til vurdering av farlighet i strafferettspleien.

NÅR DET GJELDER fra dag til dag-vurdering av farlighet i klinisk psykiatri, finnes det rimelig gode faglige holdepunkter, men også her er det betydelig usikkerhet. Til tross for nyere metoder for forutsigelse av farlighet, basert på vurdering av både sykehistorie, symptomer og potensielt aggresjonsutløsende situasjoner, vil noen antatt ufarlige begå voldhandlinger. Dette er i seg selv et problem, men det er også et problem at det blant de antatt farlige er forholdvis mange som i virkeligheten ikke er farlige. Dette betyr at en for å gardere seg helt mot farlighet må ha avdelinger med maksimalt sikkerhetsregime for alle pasienter. Men et slikt regime i vanlige psykiatriske avdelinger ville være å skru psykatriens utvikling mange tiår tilbake. Gradvis ansvarliggjøring av pasientene er en viktig del av psykiatrisk behandling, og uten frihet - intet ansvar. Prisen er da at samfunnet må være forberedt på at voldshandlinger vil inntreffe. Hvis voldshandlinger blant psykiatriske pasienter hadde vært vanlig, og hvis det hadde vært en foruroligende stigning av alvorlige voldshandlinger begått av psykiatrisk pasienter ute i samfunnet, måtte situasjonen tas opp til vurdering. Men statistikken tyder ikke på at noe av dette er tilfelle.

FARLIGHET MÅ SELVFØLGELIG vurderes ved utskrivning av pasienter fra psykiatriske institusjoner. Her blir spørsmålet vanskeligere enn å vurdere farlighet i nær fremtid, i det en pasient kan være farlig på sikt, uten at det er tegn på umiddelbar farlighet ved utskrivningen. Et forhold som også kan komplisere vurderingen av farlighet, er at enkelte psykiatriske avdelinger kan ha for liten kapasitet i forhold til presset på innleggelser. Fra å skrive ut den friskeste pasienten, må en skrive ut den som er minst syk. Dette øker sjansen for tilbakefall og kanskje også for nye voldshandlinger.

Denne mangel på plasser, spesielt i de psykiatriske akuttavdelinger, kan tyde på at nedbyggingen av psykiatriske sengeavdelinger er gått for langt. Minst like viktig er det imidlertid at det fortsatt er mangel på alternative behandlings- og omsorgsformer ute i lokalsamfunnet. Det er vel særlig det siste den nye psykiatrireformen tar sikte på å gjøre noe med, men dette må ikke bety at en glemmer behovet for sengeavdelinger for de aller sykeste.

DEN VANSKELIGSTE farlighetsvurdering er knyttet til rettssaker der det er spørsmål om idømmelse av spesielle sikkerhetstiltak på grunn av antatt farlighet. Dette kan gjelde lovovertredere som har vært psykotiske i gjerningsøyblikket, og som har foretatt alvorlige straffbare handlinger, men også andre lovovertredere hvor det antas å være særlig fare for nye, alvorlige lovbrudd. Mens det i det første tilfellet er tale om idømmelse av tvungent psykisk helsevern, som er en spesialordning innen psykiatrien, er det i det annet tilfelle tale om forvaring, som er en spesialordning innen fengselsvesenet. Begge sanksjoner innebærer langvarig frihetsberøvelse, noe som tilsier at et skal være ganske sikker på vurdringen av farlighet før tiltakene tas i bruk.

NÅR DET GJELDER spørsmålet om idømmelse av tvungent psykisk helsevern, trenger retten åpenbart råd fra psykiatrisk sakkyndige. Sykdommens antatte utvikling og varighet vil jo være av betydning for vurderingen av farlighet. Men det er retten som dømmer, og andre forhold enn de rent psykiatriske kan også komme inn i bildet. Ennå vanskeligere blir det når det gjelder spørsmålet om forvaring, og her er det mer diskutabelt hvilke rolle psykiatrien kan og bør spille. I den utstrekning psykiske lidelser eller avvik her kommer inn i bildet, vil det i første rekke være tale om personlighetsforstyrrelser. Spesielt er det tale om såkalt dyssosial personlighetsforstyrrelse, eller psykopati som det tidligere ble kalt. Tatt i betraktning at slike psykiske forstyrrelser per definisjon innebærer tidligere asosial atferd gjennom lenger tid, er det ikke overraskende at disse lovovertredere har stor tilbakefallshyppighet. Spørsmålet er snarere om psykiaterne kan tilføre retten noe vesentlig utover det som rent objektivt fremgår av lovovertrederens tidligere liv, og faktisk bidra til mindre pålitelighet ved å trekke inn mer skjønnsmessige, diagnostiske vurderinger.

I en fersk dom fra Høyesterett (2004-02-04) valgte retten å reservere seg mot de sakkyndiges antakelse om farlighet, nettopp med henvisning til behovet for å objektivisere vilkårene for forvaring. I dommen henvises det også til forarbeidene til gjeldende lov av 2001, der det i en tidligere utredning står at formålet med å erstatte tidligere sikring med forvaring, var å «redusere psykiatriens medvirkning ved idømmelse av særreaksjon overfor tilregnelige lovovertredere». Erfaringene fra ordningen med sikring av lovovertrere med «mangelfullt utviklede og/eller varige svekkede sjelsevner», var nemlig at retten i mange tilfelle syntes å ha lagt for stor vekt på psykiaternes farlighetsvurdering.

TILBAKE TIL PSYKIATRI som vitenskap. Som i all annen vitenskap er det viktigste at en tenker kritisk, og ikke legger skjul på at det knytter seg usikkerhet til mange spørsmål. Når det gjelder psykiatri, kan en ofte få inntrykk av at faget tillegges større kompetanse enn det en har faglig dekning for. Dels kan dette skyldes psykiaterne selv, som til tider kan komme i skade for å gå for langt i å markedsføre sitt fag. Oftere ser det imidlertid ut til at samfunnet har urealistiske forventninger til psykiatrien ut fra et behov for å tro at noen kan løse de fleste menneskelige konflikter. Psykiatrien skal passe seg vel for å gå inn i en slik rolle.