DET GJØRES FEIL ved norske sykehus. For at helsepersonell skal lære av feilene, må disse bli kjent og grepet fatt i så fort som mulig. I dag har vi et system der det kan ta lang tid før Helsetilsynet kommer med sin «dom» i saken, og dessuten er mange redde for å melde fra om feil fordi de frykter sanksjoner. Slik kan det ikke være. Avdelinger og sykehus må stimuleres til å gripe fatt i feilene umiddelbart, slik at framtidige feil kan unngås. Derfor må det en lovendring til.

Sykehusene har siden 1992 hatt meldeplikt ved betydelig skade på pasienter, eller fare for betydelig skade. Hensikten med plikten til å melde fra til Helsetilsynet i fylket er først og fremst å avklare årsakene til skaden og sikre at erfaringene blir brukt til å unngå at det skjer igjen (merknader til § 3-3 i Lov om spesialisthelsetjenesten).

Meldeplikten har altså ikke som hovedmål å finne ut hvem som gjør feil for så å straffe enkeltpersoner. Ordningen skal først og fremst understøtte sykehusenes internkontroll og kvalitetsarbeid, ved at det utarbeides oversikter over alvorlige hendelser og kvalitetsmangler i helsetjenesten.

INTERNASJONALE RAPPORTER som «To err is human» (Institute of Medicine i USA) konkluderer med at feil og uhell vanligvis ikke skyldes den enkelte helsearbeider og at de fleste skader som påføres pasienter skyldes systemsvikt. Sykehusets ledelse på alle nivå må derfor tidlig inn i oppfølgingen av pasientskader og andre uønskede hendelser, og sikre at systemene er så gode at risikoen for feil blir så liten som mulig.

Slik meldeordningen fungerer i dag, vil den kunne være en sovepute for virksomhetens eget initiativ til å følge alvorlige hendelser og eventuelle personalsaker tett opp fra begynnelsen. Det blir ofte til at Helsetilsynets «dom» avventes, før de selv setter i gang omfattende tiltak. Helsetilsynet har ikke samme mulighet som arbeidsgiver til tett oppfølging av enkeltsaker. Derfor bør Helsetilsynet kun trekkes inn der arbeidsgiver trenger bistand i håndteringen av hendelser, eller der saker kommer opp via andre kanaler enn meldeordningen.

HELSETILSYNET SKAL selvfølgelig kunne gripe inn når det gjøres alvorlige feil. Poenget er at det ikke bør skje som reaksjoner ovenfor enkelpersoner som selv melder fra om feil. Helsetilsynet vil i de tilfeller feil skjer, likevel ha kanaler som bidrar til å avdekke uønskede hendelser det bør reageres på. Antall saker som fanges opp via slike kanaler vil trolig også øke etter hvert som pasientenes rettigheter blir bedre kjent. I tillegg har ledelsen og helsepersonell plikt til selv systematisk å registrere og håndtere alvorlige hendelser.

Eksempler på lovregulerte ordninger for oppfølging av uønskede hendelser i helsetjenesten er:

klager fra pasienter til Helsetilsynet,

klager fra pasienter til pasientombudene,

klager fra pasienter til sykehusene,

søknad om erstatning til Norsk

pasientskadeerstatning (NPE) ved

feilbehandling,

avviksbehandling som ledd

i sykehusenes internkontroll,

krav om at helsepersonell av eget tiltak

skal gi tilsynsmyndighetene informasjon

om forhold som kan medføre fare for pasientens sikkerhet (Helsepersonelloven § 17).

WHO, EUROPARÅDET OG EU anbefaler nasjonale meldeordninger til læringsformål. Det legges stor vekt på at meldesystemet ikke må skape motvilje eller redsel for å sende meldinger. Europarådet anbefaler derfor at meldingene anonymiseres når de sendes ut fra institusjonen og at ordningen er uten sanksjoner ovenfor den som melder.

Den norske meldeordningen samsvarer ikke helt med disse anbefalingene. Så lenge ordningen er lagt til Helsetilsynet, vil de måtte gripe inn ved tegn på alvorlige mangler. Selv om det opprettes relativt få tilsynssaker på grunnlag av meldeplikten, og det meget sjelden resulterer i reaksjoner mot helsepersonell, vil denne muligheten alltid være der og påvirke meldekulturen.

Sanksjonsmulighetene bør fjernes fra den norske meldeordningen. Det kan gjøres ved at Helsetilsynet trekkes ut av ordningen og erstattes av den nye Pasientsikkerhetsenheten. I Nasjonal helseplan (2007-2010) står det at Pasientsikkerhetsenheten skal være uavhengig av alle myndighetsorganer i helsetjenesten og ha som formål å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser. Enheten skal primært innhente informasjon fra eksisterende meldeordninger lokalt, regionalt og nasjonalt.

NORGE VAR TIDLIG ute med en nasjonal meldeordning i forhold til mange andre land. Ordningen er etter hvert godt innarbeidet i sykehusene. Ved å videreutvikle den norske ordningen til å bli et ikke-straffende nasjonalt system, vil Norge ha et system som støtter opp om større åpenhet om feil. Professor Peter Hjort har i mange år arbeidet for et nasjonalt meldesystem i tråd med internasjonale føringer. Et slikt system vil med dette kunne realiseres uten at myndighetene må utvikle et nytt og parallelt system til det vi allerede har. Erfaringene fra det norske meldesystemet fra 1992 er verdt å ta med seg videre både nasjonalt og internasjonalt. Samtidig bør de lokale avvikssystemene i sykehusene løftes mer frem i debatten om meldeordninger.

Ved å overføre meldeordningen til Pasientsikkerhetsenheten, vil det norske meldesystemet være i samsvar med de internasjonale anbefalingene om et ikke-straffende system. Meldeordningen kan dermed benyttes og videreutvikles på en positiv måte i tråd med intensjonene. Det oppfordres til å gjøre de nødvendige lovendringene som skal til for å overføre den nasjonale meldeordningen til Pasientsikkerhetsenheten.