Fritt sykehusvalg – kjekt å ha?

Fritt sykehusvalg er en markedsimiterende mekanisme. Gjennom å skape konkurranse skal ordningen øke tilgjengeligheten til helsetjenester, bidra til jevnere og bedre kvalitet på tjenestene og til at kapasiteten utnyttes bedre. Selv etter flere år fungerer sykehusvalg bare i noen deler av spesialisthelsetjenesten. Hva er egentlig grunnen til det?

Fritt sykehusvalg og andre pasientrettigheter ble innført i spesialisthelsetjenesten i 2001. Rettighetene skulle gi pasientene større muligheter til å påvirke beslutninger angående egen helse. I prinsippet skal all planlagt helsehjelp kunne søkes der ventetida er kortest eller der kompetansen er best. Prioriteringen av pasienter skal skje på et medisinsk grunnlag, og pasienter med de mest alvorlige og prekære lidelsene skal få en individuell behandlingsfrist.

Fra 2001 gjaldt fritt sykehusvalg for pasienter med somatiske (fysiske) lidelser og for voksne som søkte tjenester innen psykisk helsevern. Rusmiddelmisbrukere som var henvist for tverrfaglig spesialisert behandling, samt barn og unge med behov for behandling i psykisk helsevern, fikk rettigheten i 2004.

Lange behandlingskøer hadde bygget seg opp i spesialisthelsetjenesten siden 1970-tallet. Misnøyen var stor. Politikerne måtte innføre tiltak i form av garantier for å få behandlet flere pasienter raskere. Høyere utdannelse og større økonomisk velstand hadde gjort en større andel av pasientene mer selvsikre og kravstore. Lovfestingen av pasientrettighetene ble en ytterligere bekreftelse på pasientenes forbrukermakt. Myndighetene fikk samtidig modernisert driften av mange og til dels tungrodde sykehus, spesialisert og funksjonsfordelt helsetilbud og redusert behandlingskøene. Helsespørsmål ble viktige politiske saker, både lokalt og nasjonalt.

En nærmere gjennomgang av ordningen med fritt sykehusvalg avdekker imidlertid en rekke paradokser:

Fritt sykehusvalg brukes nesten utelukkende i den somatiske delen av spesialisthelsetjenesten og i svært liten grad av pasienter innen psykisk helsevern og spesialisert rusbehandling.

Den informasjonen som er viktigst for pasientens valg, nemlig kvalitet på behandlingen, offentliggjøres ikke, og den informasjonen som offentliggjøres, er ikke pålitelig.

De som velger sykehus er ofte yngre, friskere og bedre utdannet enn de som ikke velger sykehus.

Pasienter med store behov for helsetjenester eller de med liten kunnskap om helsetjenesten, har i mindre grad enn andre anledning til å påvirke hvor eller når helsehjelpen skal finne sted.

For den som ønsker å velge sykehus, lønner det seg å ha en lønnsom lidelse.

Sykehusvalg er noe en stort sett må finne ut av selv.

For yngre og relativt friske pasienter som har fullført videregående skole og som trenger behandling for «lettere» lidelser, som grå stær, lyskebrokk, mandler, åreknuter, hofter, knær eller som har snorkeproblemer, fungerer ordningen med fritt sykehusvalg relativt bra. For de fleste andre diagnoser og pasienttyper, det vil si for eldre og mindre ressurssterke pasienter og for pasienter med «tyngre» og sammensatte somatiske, psykiske eller rusrelaterte lidelser, brukes ordningen i liten grad. Disse pasientene må ta til takke med det de blir tilbudt, og bare håpe at behandlingen ikke blir ytterligere utsatt. For mange lidelser er det ikke lagt til rette for sykehusvalg. Det skyldes blant annet at mange lidelser krever langvarig behandling. Lang reisevei kan være en belastning for pasientene, og er også upraktisk for helsetjenesten hvis det over tid skal etableres behandlingssamarbeid med førstelinjen.

I flere år ble det sagt at bare sykehusvalg ble bedre kjent, kom ordningen til å bli brukt mer. Ordningen må nå sies å være godt kjent, men den fungerer likevel bare i deler av spesialisthelsetjenesten.

Finansieringsordningen er med på å begrense hvilke deler av spesialisthelsetjenestetilbudet som er tilgjengelig for valg. Sykehusene er avhengige av egen inntjening utover rammebevilgningen, noe som får konsekvenser for behandlingsaktivitet og prioritering av pasienter. Det er ikke alltid pasientene med høyest prioritet som kan velge og vrake i helsetilbud, eller som tilbys behandling raskest. Sykehusene handler i stedet i stor grad økonomisk. For sykehusene, både offentlige og private, betyr dette for eksempel at de innretter sine tilbud mot «lønnsomme» lidelser, som tilsvarer de «lettere» lidelsene som er gjenstand for sykehusvalg, snarere enn mot tilbud for mer komplekse lidelser med høyere medisinsk prioritet. For psykisk helsevern som ikke er stykkprisfinansiert blir pasientbehandling ut over et visst nivå snarere en utgift enn en inntekt. Det økonomisk lønnsomme blir da å dempe aktiviteten, til tross for politiske føringer om det motsatte.

Finansieringsordningen favoriserer den delen av medisinen som lettest kan industrialiseres, der det er lettest å oppnå effektivitet gjennom stordriftsfordeler. En konsekvens er at medisinske vurderinger kan komme i skyggen av økonomiske betraktninger, og at det brukes uforholdsmessige store ressurser på de lønnsomme lidelsene.

Gjennom å favorisere lønnsomme lidelser, vanskeliggjør finansieringsordningen styringen av de medisinske prioriteringene og ivaretakelsen av de prioriterte pasientene. Det blir «rot» i behandlingskøen, når pasienter som kan velge sykehus, avanserer i køen. Sjansen for at de passerer høyere prioriterte pasienter, er stor. Avanseringen i køen kan gå på bekostning av andre pasienter, og får omkostninger for kapasiteten. Ansvaret for at det blir slik har likevel ikke pasienten som velger, men helsetjenesten.

Fritt sykehusvalg har bidratt til at regionale forskjeller i helsetilbudet i prinsippet har blitt fjernet. Helsetjenesteforskere har vist at geografiske forskjeller til dels har blitt erstattet av forskjeller i utdanningsnivå, kjønn og alder. Når ordningen med fritt sykehusvalg visker ut noen skillelinjer og oppretter andre, skyldes ikke dette rettigheten i seg selv, men at samvirket med finansieringsordningen gir utslag i hvordan sykehusvalg har utviklet seg.

For svært mange pasienter er det stor avstand mellom det de er lovet på papiret og deres mulighet til faktisk å velge sykehus. Likevel er ordningen «kjekk å ha». I likhet med mye annet som det er kjekt å ha, blir den brukt, men ikke så mye som en hadde tenkt seg. Utover det har ordningen foreløpig ikke innfridd hensikten som lå til grunn da pasientrettighetsloven ble innført. Tiden er nok nå inne for å se på dette som et problem.