Helseforetak og kvalitet

Helseforetakene har hentet inn ledere med en bedriftskultur som er mer rettet mot lønnsomhet og økonomiske resultater enn på det som tradisjonelt har vært helsetjenestens verdigrunnlag, skriver Bente Ohnstad som har vært sentral ved utformingen av helselovgivningen som ble vedtatt i 1999.

I DAGBLADET den 25. februar d.å. kan vi lese om direktøren i Helse Førde som har møblert kontoret sitt for 590 000 offentlige skattekroner. Direktøren blir sitert på at «det er altfor lite kvalitetsbevissthet i offentlig sektor.» Kvalitet var riktignok et stikkord da helseforetakreformen ble iverksatt. Det var neppe kvaliteten på møblene til direktøren man hadde i tankene, men kvalitet på tjenestetilbudet til pasientene. Helse Førde er landets minste foretak. Hvordan disponeres skattekronene i andre foretak? Sykehusene ble gjennom reformen i 2002 organisert i statlig eide foretak som i størst mulig grad skal drives etter bedriftsøkonomiske prinsipper. Reformen har flyttet beslutninger ut av det politiske systemet og inn i «profesjonelle» styrer. De regionale helseforetakene er tillagt ansvaret for å sørge for nødvendig spesialisthelsetjeneste til befolkningen i sin region. De fem regionale helseforetakene eies av staten ved Helse- og omsorgsdepartementet, mens datterforetakene (lokalsykehusene) eies av de regionale helseforetakene. Alle foretak har egne styrer. Øverst sitter statsråden som ansvarlig. Men har hun ansvaret, og er det mulig å ha det?

REFFORMEN VAR BEGRUNNET i ønske om en klarere ansvars- og rollefordeling, å legge bedre til rette for nasjonal, overordnet politisk styring, samt bedre økonomistyring. Ansvaret på alle nivå skulle tydeliggjøres. Siktemålet med helseforetakreformen var videre å gjennomføre de nasjonale helsepolitiske målene med sterkere fokus på pasienten og større likhet og solidaritet i tjenestetilbudet. Helsetjenesten skulle bli bedre sett fra pasientens ståsted. Tilgjengelighet, helhet, ansvarlighet og mer helse for pengene var stikkord for helseforetakreformen. Både helsetjenestens innhold og tilgjengelighet skulle bli bedre. Tilgjengelighet, kvalitet og omsorg for den enkelte pasient skulle kombineres med en rasjonell ressursforvaltning (mer helse for pengene) og et helhetlig ansvar. Ved sykehusene i innlandet kuttes 100 årsverk og 65 senger. Samtidig bevilges 10 mill til elektronisk journalsystem. Gir dette mer helse for pengene? Det nasjonale ansvaret for å gjennomføre overordnede helsepolitiske mål er understreket i motivene til loven. Reformens overordnede mål var at pasientene skulle møte en samlet helsetjeneste og ikke en serie uavhengige enkelttjenester som ikke bryr seg om annet enn den lille delen av mennesket, eller den diagnosen de har et særlig ansvar for og er spesialister på. I flere offentlige utredninger er det fremhevet at spesialisthelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten skal fungere som en sammenhengende behandlingskjede og gi et helhetlig tilbud. Tanken er at pasienter med sammensatte lidelser og uklare sykdomstilstander skal prioriteres. I praksis konkurrerer helseforetakene seg imellom. Sykehuset Innlandet, som hører under Helse Øst, har f. eks. valgt en modell for sykehusene som kjennetegnes av manglende helhet, manglende sammenheng mellom første- og annenlinjetjenesten, samt geografisk spredning som gjør samarbeid innen spesialitetene vanskelig.Funksjoner er flyttet rundt i sykehusene i innlandet, slik at de skal bli mer spesialisert på hvert sitt område. Dette bidrar til å øke problemene for pasienter med sammensatte sykdommer. Det blir vanskeligere å få alle tjenestene på ett sted og pasientene må stadig transporteres mellom sykehus. Modellen er bl.a. begrunnet i konkurransehensyn. Hvor ble det av de nasjonale mål om oppgavefordeling mellom ulike nivå, og sammenheng mellom første- og andrelinjetjenesten?

HELSEFORETAKENE skulle settes i stand til å ivareta et offentlig ansvar, dvs et ansvar for å forvalte fellesskapets verdier. Helseforetakene forvalter betydelige offentlige midler og derfor slår lov om helseforetak fast at forvaltningsloven og offentlighetsloven gjelder for foretakenes virksomhet. Det stilles vesentlig andre krav til den som er i en myndighetsposisjon og forvalter offentlige ressurser og velferdsgoder, enn til næringslivet som disponerer private midler. Nettopp fordi det er forvaltning av samfunnets fellesverdier som kjennetegner offentlig virksomhet, stilles det krav til ansvarlighet, ryddighet, åpenhet, informasjon til offentligheten og demokratisk kontroll. Offentlige møter er nettopp et utslag av offentlighetsprinsippet. Like fullt har det vært til dels sterk motstand mot åpenhet fra styrelederen i Helse Øst. Dette viser at bedriftstenkning er vanskelig å kombinere med forvaltningstenkning. Et offentlig ansvar innebærer forsvarlig disponering av offentlige midler. Er innkjøp av direktør-møbler til over en halv million en slik forsvarlig forvaltning?«Samtidig som helseforetakene får en større grad av selvstendighet, sikrer tilknytningsformen offentlig innsyn og overordnet demokratisk styring gjennom det statlige eierskapet til de regionale helseforetakene.» Slik står det i proposisjonen. I praksis skjer noe annet.

STATEN ER ANSVARLIG for de regionale helseforetakene og deres virksomheters økonomiske forpliktelser. Det er i lovmotivene understreket at det skulle være en «ansvarsreform» som skiller denne modellen fra aksjeselskap. Men helseforetakene har hentet inn ledere og styremedlemmer fra private bedrifter med en bedriftskultur som er mer fokusert på lønnsomhet og økonomiske resultater enn på ivaretakelse av et offentlig ansvar og det som tradisjonelt har vært helsetjenestens verdigrunnlag. Helsetjenestens verdigrunnlag er forankret i hensynet til pasienten og hva som tjener pasientbehandlingen. Ut fra lønnsomhetsbetraktninger foretas det en rekke nedskjæringer i det faglige tilbudet, og det antas i tiden fremover å ville komme mange forslag om nedlegginger av tilbud og ny oppgavefordeling mellom sykehusene. Dette altså samtidig som vi kan lese om administrasjonenes pengebruk. Og Helse Førde og Sykehuset Innlandet er neppe de eneste helseforetakene som foretar økonomiske disposisjoner som det er grunn til å sette spørsmålstegn ved.

MARKEDSTENKNING er generelt vanskelig å forene med velferdspolitiske mål. Loven om helseforetak var ment å skulle gi bedre økonomistyring, samtidig som den skulle danne grunnlag for en sterkere statlig styring ved at både eierskap og finansieringsansvar ble plassert på en hånd. Denne styringsposisjonen var ment å skulle sikre at helsetjenesten i fremtiden utviklet seg i samsvar med de nasjonale helsepolitiske mål. Disse målene kommer til uttrykk gjennom helselovgivningen og styringssignal gitt i offentlige dokumenter, og de har fokus på pasienten. Som påpekt er det stort sprik mellom de gode formål og foretakenes prioriteringer. Mange vil si at man har oppnådd det motsatte av en ansvarsreform, nemlig en ansvarspulveriseringsreform, der ingen ser ut til å ha det overordnede ansvar for de prioriteringer som foretas i foretakene.Var slik Tore Tønne hadde tenkt det da han la grunnlaget for reformen? Jeg tviler på det.