Legers plikter overfor døende

DØDSHJELP: I blant kan behandling bare forlenge lidelse.

I ET LENGRE tilsvar til vårt innlegg 18. februar, stiller lege og stipendiat Reidar Pedersen oss en rekke spørsmål. For å understreke tyngden i sitt innlegg, titulerer han seg Koordinator for Kliniske etikk-komiteer. Likevel er han mer opptatt av å tilkjennegi ulike juridiske synspunkter enn etiske betraktninger.«Har leger en plikt til å forkorte liv?», spør Pedersen retorisk allerede i overskriften. Svaret er «ja», for eksempel når samtykkekompetente døende pasienter nekter livsforlengende behandling med hjemmel i pasientrettighetsloven § 4-9. Da har legen en lovpålagt plikt til å respektere dette ønsket. Ved å ikke fortsette med, eller ved ikke å starte, livsforlengende behandling, medvirker legen dermed - gjennom sin behandlingsunnlatelse - til at pasientens liv forkortes. Et eksempel kan være at en svært alvorlig syk, døende pasient med omfattende organsvikt ikke får mer antibiotika og derfor dør relativt raskt når neste infeksjon setter inn.

VED BEHANDLING av kritisk syke småbarn tas det stadig oftere beslutninger om behandlingsunnlatelse. Dette er etisk - og rettslig - forsvarlig når medisinsk behandling bare forlenger lidelse og trekker ut dødsprosessen. Ved St. Olavs Hospital viser en undersøkelse publisert i Legetidsskriftet i 2004 at blant svært syke barn døde 65 % etter at behandling var avsluttet, 17 % døde etter at behandling var tilbakeholdt, mens 19 % døde på tross av maksimal behandling. De fleste dør altså ved at livet forkortes gjennom behandlingsavslutning.Pasienter innlagt ved palliative (lindrende) spesialenheter er nesten utelukkende dødssyke kreftpasienter med svært plagsomme symptomer. Disse har gjerne en forventet gjennomsnittlig levetid på et halvt år eller noe lenger. Vi noterer oss med interesse - og med en viss undring - at Pedersen likevel ikke vil kalle disse døende, ettersom han argumenterer for å innsnevre gruppen av døende til pasienter som har «timer, dager eller få uker igjen å leve». Hvorfor det er så maktpåliggende å få gjennomslag for et slikt syn, er vanskelig å forstå ut fra en medisinskfaglig, rettslig og, ikke minst, en etisk synsvinkel.

VIDERE SPØR Pedersen om «hvor lang gjenstående levetid mener Materstvedt og Syse at pasientene bør ha for at plikten de foreskriver skal gjelde». Spørsmålet avslører manglende forståelse for reguleringen i pasientrettighetsloven § 4-9. Bestemmelsen skal ikke tolkes antitetisk. Den regulerer bare de forhold som ordlyden konkret omfatter. Ikke-døende - hvem enn dette måtte være - har fremdeles en rett til å samtykke til eller nekte behandling. Dette framgår av pasientrettighetsloven § 4-1. Denne må igjen ses i sammenheng med helsepersonelloven § 7, som pålegger helsepersonell en handlingsplikt i klare nødssituasjoner. I slike situasjoner kan pasientens motstand mot behandling settes til side med loven i hånd. Men ikke minst må pasientrettighetsloven § 4-9 ses i lys av helsepersonelloven § 4, som krever at all helsehjelp både skal være «forsvarlig» og «omsorgsfull». Alminnelige rimelighets- og godhetsbetraktninger kommer også inn ved slike avgjørelser, som når det blir besluttet å tilbakeholde behandling hos svært syke pasienter. Rettskildebildet er altså et helt annet, og langt mer sammensatt, enn det Pedersen legger til grunn.

DET ER selvfølgelig ikke mulig å definere en gang for alle, gjennom en eksakt angivelse av forventet levetid, hva som er en «døende pasient» etter pasientrettighetsloven § 4-9. Dette er en rettslig standard hvis innhold vil kunne endre seg over tid, blant annet i samsvar med endringer i medisinskfaglige holdninger.Pedersen spør videre om vi mener at Den norske lægeforenings retningslinjer for lindrende sedering til døende bør «revideres snarest». Disse begrenser bruken til situasjoner der «behandlende lege antar at pasienten har få dager igjen å leve» (www.legeforeningen.no). Vi mener altså at Kelly Taylor, som i følge opplysningene kan leve bortimot ett år til, bør kunne få lindrende sedering, men bare dersom hennes sterke plager ikke kan lindres med mer konvensjonell smertebehandling. Unødig ressursbruk er dessuten ikke etisk forsvarlig. Der er vi enige med Pedersen.

DET ER IKKE vår oppgave å fortelle Legeforeningen hva den bør gjøre eller mene, selv om Pedersen ber oss om dette. Legeforeningens retningslinjer er særlig viktige fordi de beslutninger vi her diskuterer, i siste instans tilligger behandlende lege. Slike retningslinjer kan alltid diskuteres fra en medisinsk-etisk og en juridisk synsvinkel. Det er vårt syn at Legeforeningens retningslinjer framstår som noe for snevre, dersom de tolkes som lovregler. Å åpne for lindrende sedering utover en helt siste sluttfase, er et kontroversielt standpunkt. Det er vi klar over. Men om dette er rettslig forbudt (aktiv dødshjelp) eller ikke, kan ikke leses ut av nevnte retningslinjer. Det vil måtte bero på en bredere helhetsvurdering.

ET BEGREPSMESSIG skille mellom «hjelp til å dø» og «hjelp til døende» kan kanskje virke oppklarende. Førstnevnte innbefatter eutanasi og (lege)assistert selvmord. I begge tilfeller er intensjonen å ta livet av pasienten. Prosedyrene er derfor henholdsvis legens injeksjon av dødbringende medikamenter, eller pasientens eget inntak av en overdose medikamenter. Hjelp til døende er derimot ikke handlinger som har døden som formål. Tilbaketrekning av behandling er her den mest vanlige prosedyren. Men personer som ikke får adekvat medisinsk hjelp som døende, kan i sin fortvilelse ønske livet av seg. Taylor synes eksempelvis å ha vurdert assistert selvmord i Sveits. Beklageligvis er det mange smerteplagede pasienter som fortsatt ikke får nødvendig hjelp. Det skyldes manglende kompetanse, mangel på ressurser, samt fordommer hos helsepersonell som tror at eksempelvis store doser morfin vil ta livet av pasientene, eller gjøre dem til narkomane.

AVSLUTNINGSVIS vil vi bemerke det påfallende i at Pedersen gjennom sitt lange innlegg ikke kommer med egne betraktninger av betydning for debatten. I stedet ber han om at vi svarer på ulike spørsmål han tydeligvis finner maktpåliggende å få besvart. Det finnes mer effektive tilnærmingsmåter for å belyse vanskelige etiske og rettslige spørsmål, slik at vi alle kan bli klokere. Kanskje Pedersen har forlest seg på den sokratiske metode, og derfor mener at et «spørsmåls-bombardement» uansett er av det gode?