FORBILDE: Helse- og omsorgsminister Bent Høie har levert prioriteringsmeldingen. Den legger grunnlaget for hvordan andre politikkområder bør styres, skriver Aksel Braanen Sterri. Foto: Audun Braastad / NTB scanpix
FORBILDE: Helse- og omsorgsminister Bent Høie har levert prioriteringsmeldingen. Den legger grunnlaget for hvordan andre politikkområder bør styres, skriver Aksel Braanen Sterri. Foto: Audun Braastad / NTB scanpixVis mer

Prioriteringsmeldingen til Høie bør bli obligatorisk lesestoff for resten av regjeringen

Politikere må styre på den måten de har kompetanse til. Det er ikke i detaljene.

Kommentar

Helsepolitikk er noe av det vanskeligste du kan drive med. Du kødder ikke med folks helse, legeprofesjonen eller folks lokalsykehus. Ymter du frampå om at myndighetene kanskje bør dulte oss til å ta bedre livsstilsvalg, blir du lett framstilt som en moralist, paternalist og bedreviter. Forsøker du å konsentrere driften, styrke fagmiljøene og gi bedre helsetjenester til folk, befinner du deg plutselig i en strid om det skal være fullverdige lokalsykehustilbud i Narvik, Lofoten, Volda, Stord, og Flekkefjord.

Det gjør at alle helseministre innen kort tid blir sykehusministre. Framfor å ta i bruk fellesskapets ressurser på den mest mulig effektive måten for å bedre folkehelsa, blir de slaver av helsebyråkrater, leger eller lokalbefolkningen i distriktene, som ikke vil få tilbudet sitt forverret. Som med kriminalitet, så helse, det er forebygging som lønner seg. Det er mye dyrere å reparere enn å forhindre at det var noe å reparere i utgangspunktet. Likevel underfinansieres tiltak som vil bedre folkehelsa. Det er helsepolitikkens mørke logikk.

Men midt i alt dette mørke, er det et lys av håp og fornuft. Det er helseprioriteringene, som nå er kommet i ny drakt fra helseminister Bent Høie. Han følger opp et hederlig arbeid, startet med Lønning-utvalget som leverte sin offentlige utredning i 1987. I 1997 kom Lønning II.

Målet med prioriteringsarbeidet er å legge til grunn noen prioriteringskriterier for å sikre en rettferdig og effektiv bruk av knappe ressurser i helsevesenet.

Det holder ikke å si at vi skal ha verdens beste helsevesen, at helsevesenet skal være likeverdig for alle, eller at helsevesenet skal behandle alle rettferdig. For hva betyr dette i praksis? Hva innebærer en rettferdig fordeling av helsevesenets ressurser? Hva krever kravet om likebehandling av helsevesenet?

Det er det helseprioriteringene skal avklare. Da helseprioriteringsutvalget, ledet av professor Ole Frithjof Norheim, leverte sin rapport i fjor, startet de i det prinsipielle. De utledet helsetjenestens hovedmål til å være å «bidra til å sikre flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt.»

For å gi kjøtt på beina til den overordna målsettingen gikk de ned i detaljene og helt opp til de mest abstrakte prinsipper. Metoden de tok i bruk er kalt «reflektert likevekt», og stammer fra filosofen John Rawls (se s. 27 i utvalgets rapport).

Den går ut på at vi forsøker å finne en enighet mellom de prinsippene vi holder høyt og de intuisjonene vi får i møte med konkrete saker. Ved å utlede konsekvensene av de prinsippene vi mener bør styre helsevesenet, kan vi teste om de stemmer overens med intuisjonene våre og vurdere om det er intuisjonene som må forkastes eller om det er prinsippene som må endres.

De tre kriteriene Norheim-utvalget kom til var:

  1. Helsegevinstkriteriet, som ga prioritet til tiltak som har større forventet gevinst, i form av at pasienten får flere gode leveår, men også at pasientens arbeidsevne forbedres eller at de pårørende får redusert belastning.
  2. Ressurskriteriet, som ga prioritet til billigere tiltak.
  3. Helsetapskriteriet, som ga prioritet til tiltak som tilfaller de dårligst stilte.

Debatten om utvalgets grundige arbeid ble dessverre lite fruktbar. Det skyldtes både at en del av forslagene var kontroversielle. Men hovedgrunnen var at forslagene ble misforstått, vridd på og til dels ikke forstått i det hele tatt.

Spesielt ble helsetapskriteriet mye kritisert. Det er på sett og vis forståelig. Det er vanlig å tenke på likebehandling i helsevesenet som at alle skal ha rett på samme type behandling uavhengig av hvilke egenskaper de har. Mange vil likevel gå med på at noen som har muligheten til å leve 60 år etter behandling bør få forrang over noen som bare vil leve seks måneder av samme behandling.

Det er imidlertid færre som går med på at disse kriteriene på sett og vis skal være tilbakeskuende og omfordelende, i den forstand at en som lider av dårlig helse, skal få forrang over en med bedre helse, ved samme type behandling.

Argumentet for helsetapskriteriet er likevel appellerende, i alle fall for de av oss som er opptatt av omfordeling og mener vi bør prioritere de som har minst fra før. Helsevesenets primære oppgave er å sikre flest mulig leveår, men også at disse leveårene fordeles så jevnt som mulig på befolkningen. Da bør de med dårligst helse gå foran i køen.

Det ble likevel for mye å svelge for mange. Noen mente kriteriet var for vanskelig å forstå. Andre mente det ville bli vanskelig å applisere. Enden på visa ble at Høie skrapet kriteriet og satte ned en gruppe, ledet av helseøkonom Jon Magnussen, for å heller gå videre med det alvorlighetskriteriet, som brukes i dag (rapporten deres finnes her).

Prioriteringsmeldingen, som Høie nå har lagt fram, viser at Høie står ved sitt ord. Det mest kontroversielle forslaget er lagt i skuffen, i likhet med Norheim-utvalgets nye måte å omtale prioriteringskriteriene på. Høie valgte heller å bygge videre på kriteriene som ble formulert av Inge Lønnings utvalg i 1997.

Kriteriene som nå er valgt (og som utdypes her) er:

  1. Nyttekriteriet, som gir prioritet til behandlinger som gir flere gode leveår, i likhet med Norheim-utvalgets helsegevinstkriterium. Høie tillegger også andre velferdsgevinster, eller "nytter", vekt, som f.eks. hensynet til de pårørende.
  2. Ressurskriteriet, som gir prioritet til billige behandlinger, i likhet med Norheim-utvalgets anbefalinger.
  3. Alvorlighetskriteriet, som gir prioritet til mer alvorlige sykdommer. I praksis innebærer dette, i Magnussen-utvalgets ord at «både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.» På gruppenivå skal alvorlighet måles som gode leveår. Der alvorlighetskriteriet skiller seg fra Norheim-utvalget er at de ikke legger vekt på tidligere sykdom.

Prioriteringskriteriene bør forstås som retningslinjer som skal vektes opp mot hverandre. Når det sies at ressurskriteriet gir prioritet til billigere behandlinger betyr ikke det at helsevesenet alltid skal velge den billigste behandlingen, men at i valget mellom to like gode behandlinger skal en velge den billigste. Hvor mange flere gode levår et tiltak må sikre for at den skal være verdt det, avhenger av hvordan kriteriene vektes opp mot hverandre, .

Selv om det kan være noen uenigheter om detaljene, og om regjeringen burde ha valgt Norheim-utvalgets helsetapskriterium framfor Magnussen-gruppens alvorlighetskriterium, er det hovedlinja i prioriteringsmeldingen vi har grunn til å være fornøyd med. Og ikke minst at vi driver politikk på en så rasjonell måte.

Mange mener slik prinsippstyring blir for abstrakt og for intellektuelt. Det som betyr noe er nærheten til pasienten, mener de. Og vi kan da ikke «prioritere ned» noen som skal ha rett på helsehjelp. Retten til helsehjelp er en grunnleggende rettighet som ikke kan prioriteres bort, mener de.

Det er imidlertid en lite gjennomtenkt kritikk. Selv om prinsipper kan virke abstrakte og kjølige, er de forutsetningen for at flest mulig mennesker kan hjelpes. Hvis de varme hendene som skal møte pasientene er opptatt andre steder, hvor de er mindre behjelpelige, har vi prioritert ressursene feil.

Det er heller ikke slik at vi som samfunn kan gi alle mennesker rett til helsehjelp, uten at vi avgrenser hvilken type hjelp vi har råd til å gi. Hvilket helsetilbud vi skal gi til hvem, er et prioriteringsspørsmål vi ikke kommer utenom.

Er det ikke våre folkevalgte som knesetter dem, er det helsebyråkratene, legeprofesjonen eller hver enkelt lege, som i praksis ender med å prioritere. Jo nærmere pasienten prioriteringsbeslutningen fattes, jo mindre sjanse er det for at summen av valgene blir i tråd med de verdier vi setter høyt, som likebehandling og mest mulig hjelp til de som trenger det mest.

Denne måten å styre på bør snarere tas i bruk på flere områder. La politikerne knesette de overordna retningslinjene. Deretter bør de «abdisere» og la fagfolka finne den beste måten å oppnå målene i praksis.

Tenk hvor mye bedre samferdselspolitikken ville vært om vi hadde erstattet dagens hestehandel i Stortinget med en prioriteringsmelding. Vi ønsker en effektiv og klimavennlig samferdselspolitikk, som tar hensyn til at vi er et langstrakt land og som ikke faller tyngst på de med lave inntekter. Dette oppnås ikke gjennom krangling om enkelte veistubber eller ved at myndighetene skal blande seg i om rushtidsavgift eller ikke er en god politikk.

Dette kunne vært løst på enkel måte, om politikerne turte å knesette prinsippene, for deretter å abdisere. La oss håpe prioriteringsutvalget kan sette standarden for videre arbeid på andre politikkområder.

Lik Dagbladet Meninger på Facebook