Antidepressiva - er de effektive?

«Det økte forbruket av antidepressiva de senere år har flere årsaker. Overforbruk spiller antagelig liten rolle.»

I en kronikk i Dagbladet 7. april med ledsagende intervju, tar psykologiprofessor Arne Holte opp diverse spørsmål vedrørende effekten og bruken av antidepressiva. Og da med særlig tanke på nyere antidepressiva av typen selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI), som omfatter Fontex, Fevarin, Cipramil, Seroxat og Zoloft. Han fremsetter i denne forbindelse en rekke påstander, hvorav noen er mildest talt diskutable, og noen direkte feilaktige. Noen kommentarer er derfor påkrevet.

Det er riktig - og velkjent - at depressive pasienter som behandles med placebo («narremedisin» uten farmakologisk virkning) også oppviser betydelig bedring - noe mellom 50 prosent og 75 prosent av det som inntrer under behandling med antidepressiva. Det er imidlertid feil å kalle hele denne bedringen for en «narreeffekt», som Holte gjør. Bedringen under placebobehandling omfatter nemlig ikke bare en egentlig placeboeffekt, forårsaket av tro på at det gitte preparatet skal virke positivt, men i minst like stor grad den positive virkning av å være kommet under behandling, og den spontane bedringstendens, som er ganske stor særlig ved milde og moderate depresjoner. Det er nettopp pga. disse virkningene at man gjør sammenligninger med placebo, for å få et mål på den tilleggseffekt som antidepressiva gir.

Men Holte påstår at det i det hele tatt ikke finnes dokumentasjon for en slik tilleggseffekt av de nyere antidepressiva. Det begrunner han med at «dobbelt blind» sammenligning mellom antidepressiva og placebo er «umulig», ettersom de som får antidepressiva, får bivirkninger, mens de som får placebo, ikke får det, følgelig vil pasientene fort finne ut hva de får, og dette vil innvirke på bedringen. Hans angrep på placebokontrollerte forsøk skyter imidlertid langt over målet.

Det er ikke riktig at alle som får medisin, merker bivirkninger, og at ingen som får placebo, gjør det. Også pasienter som får placebo, rapporterer ofte «bivirkninger». Forskjellen i bivirkninger mellom en gruppe som får antidepressiva og en gruppe som får placebo, er ofte uventet liten, og både pasienten selv og legen vil svært ofte gjette feil når de blir spurt om hva de tror pasienten får. Det er heller ikke sikkert at opplevelsen av bivirkninger alltid virker så positivt som Holte synes å mene. Det kan allikevel ikke utelukkes at forekomsten av bivirkninger kan ha en viss innflytelse på pasientens forhåpning om bedring og dermed på utfallet av en sammenligning. Men inngående kritiske analyser av dette problemet (se f.eks. Quitkin og medarbeidere, Amer. J. Psychiatry 2000, 157, 327- 337) konkluderer med at det ikke rokker ved det at antidepressiva (også SSRI) gir en spesifikk tilleggseffekt til det som oppnås i en placebogruppe. Dette er også lagt til grunn av de ofte svært strenge statlige myndigheter som må godkjenne markedsføring av antidepressiva. Det gis ikke markedsføringstillatelse til et medikament som ikke med rimelig sikkerhet er vist å ha bedre effekt enn placebo.

Ingen hevder at SSRI har bedre terapeutisk effekt enn de gamle antidepressiva. Fordelen med SSRI og andre nyere antidepressiva er at de gir mindre bivirkninger og er mindre giftige i overdose enn de gamle. Men det betyr at det er lettere å gjennomføre antidepressiv behandling med full dose i tilstrekkelig lang tid, og at færre avbryter behandlingen for tidlig pga. bivirkninger. Forskjellen er riktignok ikke dramatisk, men stor nok til at de som har regnet på det, gjerne finner at denne fordelen opphever den høyere prisen, og at man derfor totalt sett ikke ville ha spart noe på å bruke gamle fremfor de dyrere nye antidepressiva.

Holte peker meget riktig på at depresjoner har en ganske uttalt tendens til å komme igjen. Men han kunne ha tilføyet at tallrike placebokontrollerte forsøk har vist at langtidsbehandling med antidepressiva - også SSRI - kan redusere forekomsten av nye depresjoner.

Når det gjelder effekten av antidepressiva versus psykoterapi, er det riktig at visse psykoterapiformer som kognitiv og interpersonell psykoterapi er vist å ha omtrent like god effekt som antidepressiva ved milde til moderate depresjoner, men ikke ved alvorlige depresjoner av typen melankoli. Problemet er at dette er teknikker som krever spesiell opplæring og trening, og som man ikke kan forvente at allmennpraktikere skal læres opp til å beherske. Det er også for få psykiatere og kliniske psykologer som kan tilby slik behandling.

Brukes det for mye antidepressiva i Norge idag? Holte mener at allmennpraktikerne er for slepphendte med foreskrivning av antidepressiva, men har ikke fremlagt noen dokumentasjon for dette. Det ble heller ikke fremlagt i den konsensusrapporten om behandling av depresjoner i allmennpraksis som Holte var med på å utarbeide på grunnlag av en konferanse i Oslo høsten 1999. Mitt bestemte inntrykk er forøvrig at denne konsensusrapporten var mer preget av paneldeltagernes - og ikke minst Holtes - forutfattede meninger enn av hva som faktisk kom frem under konferansen.

Det forekommer sikkert at norske allmennpraktikere er for slepphendte med foreskrivning av antidepressiva, men vi har ikke sikkert grunnlag for å påstå at det skjer ofte. Det som derimot må anses som sikkert, er at depresjoner for en meget stor del blir både underdiagnostisert og underbehandlet. Epidemiologiske undersøkelser har vist at bare omtrent halvparten av dem med selv alvorlig, behandlingstrengende depresjon i det hele tatt søker behandling, og undersøkelser bl.a. fra England viser at mange som det hadde vært rimelig å behandle med antidepressiva, ikke får det. Det at noen får antidepressiva på for svak indikasjon, må derfor antas å være et langt mindre problem enn det at svært mange personer med depresjon ikke får adekvat behandling - hva enten dette sikter til antidepressiva eller spesifikk psykoterapi.

Holte peker på at det dessverre finnes svært liten dokumentasjon for at samtaler med allmennpraktikere har noen virkning på depresjon. Allmennpraktikere, som bl.a. på grunn av mangel på psykiatere og kliniske psykologer fortsatt må ta seg av det store flertall av depresjoner, er derfor stort sett henvist til bruk av antidepressiva. Jeg skulle tro at allmennpraktikere som utfører dette arbeidet på samvittighetsfull måte, føler det meget frustrerende og urettferdig når de nærmest som stand blir hengt ut som uansvarlige i sin behandling av depresjoner.

Det økte forbruket av antidepressiva de senere år har flere årsaker. Overforbruk spiller antagelig liten rolle. Viktigere årsaker er at det med de nyere antidepressiva er lettere å gjennomføre behandlingen med tilstrekkelig stor dose i tilstrekkelig lang tid, videre at man har fått økt forståelse for at det er nødvendig med relativt langvarig vedlikeholdsbehandling - i full dose - for å minske risikoen for tilbakefall. Det er også grunn til å tro at det er flere med alvorlig depresjon som nå søker behandling, ikke minst etter at flere kjente personer har stått frem og fortalt åpent om sine depresjoner. Indikasjonene for antidepressiva er dessuten utvidet til også å omfatte endel ikke-depressive tilstander som alvorlige angst- og tvangstilstander og bulimi. Alt i alt må det økte forbruk av antidepressiva ses som en positiv utvikling, selv om en liten del av økningen kanskje skyldes unødvendig bruk.