Biologi eller samfunnsfag?

«Vi står altså overfor det tilsynelatende paradoks at schizofreni er en sykdom med vesentlig biologiske årsaksforhold, men hvor psykologiske metoder er det vesentligste elementet i behandlingen.»

I fjor utga to fremtredende psykiatere bøker som begge tar sikte på å analysere faget fra et mer overordnet perspektiv. The Leading Lady i amerikansk psykiatri, Nancy C. Andreasen, skrev «Brave New Brain». Dette er en state-of-the-art-oppfølger til suksessboken «The Broken Brain». Nestoren i norsk psykiatri, Einar Kringlen, kom med «Psykiatriens samtidshistorie».

Begge bøkene vil utvilsomt få stor innflytelse, både fordi de er skrevet av de fremste fagpersonene i henholdsvis USA og Norge, men også fordi de henvender seg til et bredt publikum.

Kringlen omtaler Andreasen som ekstremt biologisk orientert. Andreasen referer ikke til Kringlen. Andreasen ser psykiatri som et rent biomedisinsk fag. Menneskets hjerne omtales som en levende datamaskin. Denne er å betrakte som defekt ved mentale lidelser. Kringlen er sosialpsykiatrisk orientert. Han har større ambisjoner for psykiatrifaget enn Andreasen. Kringlen vil gi psykiatrien et samfunnsvitenskapelig innhold og forsøker å analysere den gjensidige påvirkning mellom psykiatri og samfunn. Kringlen har nemlig det til felles med mange psykiatere at han slites mellom å hevde psykiatri som en medisinsk spesialitet og å ha ambisjoner for faget som går langt utover dette. Han ønsker å se psykiatrien som en faktor i samfunnsutviklingen, ja, kanskje endog spille en politisk rolle. Det har faget, eller enkelte deler av faget, gjort til tider. Som eksempelvis i Sovjet-staten, hvor psykiatrien dessverre ble brukt av det politiske systemet. Men også på mer positive måter, som f.eks. at psykoanalysen har hatt viktige innvirkninger på kulturlivet i store deler av Sør-Amerika. Kringlens forsøk på å analysere psykiatriens politiske rolle i samtiden har imidlertid ikke blitt særlig godt mottatt fra ikke-psykiatere, som idéhistorikeren Espen Schaannings slakt i tidsskriftet Prosa (1/2002).

Andreasen og Kringlen har det til felles at de har schizofreni som sitt primære forskningsfelt. Jeg vil derfor bruke denne sykdommen for å anskueliggjøre hvordan det biologiske og psykologiske perspektiv kjemper om hegemoniet innenfor psykiatrifaget. Det er ingen annen psykisk lidelse hvor pendelen har svingt så fort og så kraftig mellom disse to forståelsesmåtene som når det gjelder schizofreni.

Fagfolkene forstår fortsatt lite av hva schizofreni skyldes. Men de brokker vi har av relativt sikker kunnskap om årsaksforholdene, er alle biologiske. Ingen psykologiske årsaksforklaringer står nå tilbake som vesentlige. At ulike former for psykologisk stress kan virke til at schizofrenien utløses, er en annen sak. De biologiske forhold det forskes mest på for tiden er genetikk, virusinfeksjoner i fosterstadiet, fødselsskader og nevrotransmitter-forstyrrelser.

Når det gjelder genetikk, har en rekke tvilling- og adopsjonsstudier vist at det er et relativt sterkt innslag av arv. Sekstifem til åttifem prosent av sjansen for å utvikle schizofreni kan attribueres til gener. Man har imidlertid ikke lyktes i å kartlegge hvilket eller hvilken kombinasjon av gener som står for den arvelige komponenten. Det finnes liten støtte for at ett enkelt gen forårsaker en betydelig økning i risikoen for å utvikle schizofreni. Man har i den senere tid vært mer opptatt av å identifisere regioner av kromosomer som inneholder gener som disponerer for sykdommen.

Virusinfeksjoner i fosterstadiet som årsak til schizofreni, er en hypotese som dukket opp i forbindelse med at man i en finsk undersøkelse fant at det var en stor overhyppighet av sykdommen i den delen av befolkningen som hadde vært foster i 2. trimester på den tiden en hard influensaepidemi herjet landet i 1957. Hypotesen er bekreftet i noen studier i andre land, mens så ikke er tilfelle i andre undersøkelser.

En større hyppighet av fødselsskader hos dem som senere utvikler schizofreni enn hos ikke-schizofrene, er et funn i mange undersøkelser. Det er viktig å få dette funnet bekreftet eller avkreftet i prospektive studier. Viktig blir det også å se etter hvilke deler av hjernen som er påført skader hos dem som utvikler schizofreni i voksen alder.

Den såkalte dopaminhypotesen har i mange år nå hatt en sterk posisjon i schizofreniforskningen. Nobelprisvinner i medisin, svensken Arvid Carlsson, har bidratt vesentlig til denne hypotesen. Opprinnelig mente man at det er en forhøyet dopaminerg aktivitet hos pasienter med schizofreni. Nå arbeider man mer ut fra en hypotese om at dopaminreseptorene hos schizofrene er mer sensitive. En annen beslektet hypotese går ut på at det hos pasienter med schizofreni er en reduksjon i synaptiske forbindelser. Dette skyldes forstyrrelser i hjernens utvikling under svangerskap og i tiden rett etter fødselen og/eller i puberteten.

Når det gjelder direkte årsaksforhold, foregår det lite psykologisk forskning i dag. I hvert fall i den forstand at man leter etter forhold hos foreldrene som kan ha forårsaket schizofreni. Hypotesen om «den schizofrenogene mor» - som angivelig kald, avvisende og med liten evne til å vise omsorg - sto sterkt på 50- og 60-tallet, men er nå begravd. På den annen side er kognitive forstyrrelser i fokus for interessen hva gjelder symptomer og kjennetegn ved lidelsen. Og kognitiv fungering er i høyeste grad psykologiske faktorer. Man er også blitt stadig mer klar over at schizofrenes dårlige sosiale fungering henger sammen med kognitive forstyrrelser.

Når så mye tyder på at årsaksforholdene ved schizofreni er av biologisk karakter, må vel også behandlingen skje med biologiske midler? Mye ressurser blir brukt på å utvikle nye medisiner. Men resultatet har ikke vært overbevisende. Riktignok har den nye generasjonen av antipsykotika mindre bivirkninger og sannsynligvis noe bedre effekt på kognitive forstyrrelser. Men de bidrar lite til at pasienten kan leve et normalt liv. Den schizofrene pasientens største handikap - hans/hennes reduserte sosiale og psykologiske ferdigheter - er der, samme hvordan han/hun medisineres. For å bedre disse funksjonene må en sette inn psykologiske behandlingstiltak, slik som sosial ferdighetstrening, psykoedukative behandlingsprogrammer, kognitiv trening og samtaleterapi. En nylig publisert metaanalyse viser at tilbakefallsraten reduseres med 20% hvis familien trekkes inn i behandlingen. Effekten blir klart bedre i de tilfeller hvor familieintervensjonene varer lenger enn tre måneder.

Vi står altså overfor det tilsynelatende paradoks at schizofreni er en sykdom med vesentlig biologiske årsaksforhold, men hvor psykologiske metoder er det vesentligste elementet i behandlingen. Det samme er imidlertid tilfelle for flere kroniske sykdommer, både somatiske og psykiatriske. Kanskje blir ikke dette så mye et paradoks når vi tenker på biologi og psykologi som «to sider av samme sak»: Enhver adferdsmanifestasjon, tanke og følelse har også et biologisk/fysiologisk fundament. Dette er for så vidt i tråd med Andreasens måte å se psykisk fungering på: Hva vi kaller sjel (mind) er produktet av den aktivitet som foregår i hjernen (brain) på et molekylært, cellulært og anatomisk nivå. Andreasen går da også sterkt i rette med dikotomiseringen mellom brain og mind.

Andreasen ser ingen forskjell på psykiske lidelser og andre sykdommer. Ved for eksempel schizofreni er det hjernen som ikke fungerer som den skal. Og det er den dysfungerende hjernen som skal være gjenstand for psykiatrisk forskning. Ved å definere psykiatri som et rent biomedisinsk fag, unngår Andreasen de identitetsforviklinger for faget som Kringlen bringer det inn i ved også å ville ha det til å spille en kulturell og samfunnsmessig rolle. Faren ved Andreasens rendyrking av en nevrobiologisk modell, er at psykiatrien mister noe av sitt menneskelige ansikt. Vi har flere eksempler fra psykiatriens historien på at «tingliggjøring» av pasienten har ført til inhumane behandlingsmåter, særlig tydelig i lobotomisering av psykiatriske pasienter.

Kanskje reflekterer Andreasens og Kringlens ulike modeller for psykiatrifaget bare den ulike interesse for menneskets sjelsliv som alltid har eksistert mellom amerikansk og europeisk kultur og vitenskap.