VIDUNDERKURER: De store diskusjonene vi har hatt om pasienter som «nektes» kostbare behandlinger dreier seg oftest om usikre virkemidler i medisinens yttergrenser, der vidundermedisiner introduseres og forsvinner i raskt tempo, skriver Steinar Westin. Illustrasjonsfoto: Scanpix.
VIDUNDERKURER: De store diskusjonene vi har hatt om pasienter som «nektes» kostbare behandlinger dreier seg oftest om usikre virkemidler i medisinens yttergrenser, der vidundermedisiner introduseres og forsvinner i raskt tempo, skriver Steinar Westin. Illustrasjonsfoto: Scanpix.Vis mer

Bærekraftig helsetjeneste

Norsk helsevesen sløser mer på de vanlige pasientene, enn på de spesielle tilfellene.

Helsedirektørens utspill i om at det vil være grenser for hva samfunnet kan stille opp med av kostbare behandlinger, har utløst minst to slags debatter. Den ene handler om økende kostnader ved ny medisinsk teknologi, og om hvor grensene går for hva vi som fellesskap har råd til. Her tas det for gitt at mer er bedre - at det er helsegevinster i alt vi leger og helsepersonell gjør, og at det nærmest ligger et evig liv der framme for den som kan betale. Debatten dreier seg om hvor langt fellesskapet vil strekke seg for den enkelte, og om likhetsverdiene i den norske helsetjenesten kan motstå privatiseringens fristelser.

Den andre debatten dreier seg om vårt forhold til døden, respektfullt og tydelig anført av min kollega Per Fugelli. Han har mye på hjertet, og vi kommer til å lytte med åpne ører til hans dyptgående kulturkritikk mer enn én gang. Ingen leger kan unngå å kjenne igjen følelsen av at vi noen ganger deltar i kostbare teknologiske øvelser for å utsette døden med dager eller uker, der lidelsen er stor og utfallet gitt. I befolkningen ser det også ut til å være økende aksept for at døden fortjener andre slags ritualer. Ikke fordi de koster mindre, men fordi de kjennes riktigere.

Debatten om døden er bra og nødvendig. Men den kan mislede oss til å tro at svaret på den første debatten ligger i denne andre: at helsetjenestens kostnadsvekst kan løses ved at vi som samfunn får et mindre fremmed forhold til døden. I et slikt perspektiv kan man se for seg at enkeltpasienter oppviser større saktmodighet når de nektes kostbar behandling, fordi «vi» - fellesskapet - ikke har råd.

Langt på vei tror jeg dette er en falsk konstruksjon av motsetninger. For det første er det vanskelig å tenke seg en kultur der pasienter i stort omfang avstår fra behandling som virker. For det andre er det et gledelig faktum at norsk helsetjeneste til daglig strekker seg baklengs for å gi pasienter det aller beste av moderne behandling, hvis vi bare har rimelig god dokumentasjon på at den hjelper. Sånn sett har helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen rett - det er liten grunn til å spre uro i befolkningen over at den norske helsetjenesten sikter mot annet enn fullgod behandling når sykdom rammer. Vi har råd til mye i Norge. Og vi gjør det i prinsippet for alle.

De store diskusjonene vi har hatt om pasienter som «nektes» kostbare behandlinger dreier seg oftest om usikre virkemidler i medisinens yttergrenser, der vidundermedisiner introduseres og forsvinner i raskt tempo. Troen på slike vidunderkurer er rimeligvis stor hos pasienter og pårørende etter forvilte nettsøk, selv om tiden viser at de færreste slike nyheter overlever kritisk prøving. Men før den ene er avregistert kommer det nye på markedet, også priset tett opp til det som ansees som samfunnets maksimale betalingsvilje. Det er mange aktører der ute som ønsker seg et mer privat og betalingsvillig marked.

Hvis vi utelukkende konstruerer motsetningen langs disse to linjene, kan vi gå glipp av en tredje debatt - en som er langt mer smertefull for oss som arbeider i selve helsetjenesten. Hvordan kan vi, fra innsiden, skape systemer og kultur for en mer nøktern og kritisk medisin, en bærekraftig medisin, som ser med skarpere blikk på hva vi kanskje ikke burde gjøre så mye av? Bli mer opptatt av hva som faktisk gjør folk friskere. Jeg ser to klare utfordringer:

Den første dreier seg om å gjøre færre av de friske til pasienter. Av mange grunner er forebygging av sykdom i dagens helsevesen blitt et spørsmål om

å avdekke risikofaktorer for mulig fremtidig sykdom hos de friske - én for én. Som for eksempel høyt blodtykk, høyt kolesterol, lav beintetthet, for høyt jernlager, for stor livvidde, alle slags tegn på «dårlig livsstil», samt det som nå seiler opp av ulike genetiske tester. For en viss andel av dem med slike markører finnes det tiltak, som oftest medikamenter, som i beste fall kan utsette sykdom eller forsinke død. Det er bra. Men problemet er at vi ikke vet hvem vi i beste fall kan hjelpe, og at vi i iveren etter å forebygge fester risikodiagnoser til en stadig større del av befolkningen, også mange som aldri ville blitt rammet av det vi mener vi forebygger.

Dermed driver vi en masse mennesker ut i angst, bekymring og overbehandling, kanskje også til urimelig selvopptatthet av egen helse, med økende avhengighet av helsetjenesten som resultat. Med data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag har vi hatt anledning til å modellere hvordan noen av forebyggingsprogrammene fungerer. Iblant må vi konkludere med at det bare er allmennlegenes intuitive motstand mot slike faglige retningslinjer som gjør at helsetjenesten fortsatt fungerer.

Den andre utfordringen går ut på å utvikle sterkere kritisk sans for hva vi rekvirerer av prøver og undersøkelser av de syke, både i allmennlegetjenesten og i sykehusene. Det er klare tendenser til at vi leger rekvirerer prøver med gaffel, og krysser av for en masse tester, «for sikkerhets skyld». «Det er uetisk å ta røntgen av andres rygger for å beskytte sin egen», lød det fra en professorkollega, lenge før MR og PET-scanningens tid. I sykehusene er mange slike prøver og undersøkelser spesielt kostbare, og her ligger også sentraliseringens ukjente bivirkning. Jo flere hverdagspasienter vi legger inn i høyspesialiserte sykehus, desto flere tester og undersøkelser vil de bli underkastet. Også nye tester for å sjekke om usikre

funn ved de første har noen betydning.

Slike prosesser gjelder svært mange, og det er derfor vi med en viss rett kan si at «det sløses på midten», mer enn på de få som krever mye. En gylden regel noen av oss prøver å formilde til de unge leger - med begrenset suksess dessverre - er at før du rekvirerer en test, bør du spørre deg om resultatet av den vil ha noen betydning for den videre behandling av pasienten.

Hvis svaret er nei - ikke rekvirer testen.

Mange steder i verden etterspørres nå allmennlegenes og primærhelsetjenestens perspektiv og kompetanse for å gjenopprette en bærekraftig medisin. Det er ikke nok å gjøre tingene riktig - vi må også gjøre de riktige tingene. Altså - iblant la være.

En mer nøktern hverdagspraksis behøver ikke bety at vi berøver folk et gode.

Skal vi bevege helsetjenesten

i en slik retning må den i mist mulig grad eksponeres for kommersielle krefter. De er sterke drivere for at «mer er bedre». Dernest må de mest spesialiserte fagmiljøene innen medisinen ikke alene lage faglige retningslinjer vi alle skal følge.

Og så kan vi slutte oss til Per Fugelli, og minne hverandre om at mye i siste instans dreier seg om omsorg og medmenneskelighet.

Ikke om evig liv.