Budsjett og underskudd

«Det paradoksale er at det som budsjetteres på utgiftssiden i sykehusets regnskap, kan være en inntektskilde for de private klinikkene.»

Budsjettering i helsevesenet er en underlig ting. For noen år siden var Ullevål budsjettmessig i balanse. På ganske få år bygget det seg opp et driftsunderskudd på ufattelige 311 millioner kroner. Tilsvarende gjelder for andre regionsykehus. Samtidig var og er utgiftene til våre regionsykehus i forhold til bruttonasjonalprodukt lavest i Norden. I samme periode har vi presset oss ned til den laveste indremedisinske sengefaktor i Nord-Europa (sykehussenger pr. innbyggere). Som vi blant annet kompenserer for med ny rekord i den særnorske løsning å legge pasientene på korridor bak skjermbrett. Som flere er innforstått med, skyldes ikke dette gigantunderskuddet en endret eller plutselig ekstravagant drift. Innstramninger og drastiske sparetiltak har tvert imot stått i kø.

I tid faller dette derimot sammen med den fylkeskommunale innføring av såkalt innsatsstyrt finansiering (ISF). «Innsats» og finansiering i denne sammenheng gjenspeiler selvsagt ikke noen form for verdiskapning. Det er budsjettmessige styringsredskap og gjenspeiler egentlig ikke annet enn en pengesekkforflytting innen utgiftsposter. Begrepet underskudd må derfor tas med den nødvendige klype salt.

De fleste kommunepolitikere ble nokså raskt klar over at en i ISF systemet hadde kommet i skade for å prissette kompliserte tjenester for lavt. Dette kunne en jo ha justert opp da varsellampene begynte å lyse, men underlig nok tok en sentralt ikke andre konsekvenser av dette enn å gjenta sine innsparingsmantraer. Et kostbart lønnsoppgjør kom og gikk, fortsatt uten at de samme politikere, ei heller den administrative ledelse, foretok noen form for oppjustering. For den mest ressurskrevende del av vår virksomhet, omsorgen for multitraumatiserte pasienter (hvor Ullevål representerer landets spisskompetanse), ble underbudsjetteringen etterhvert katastrofal. Ullevål får fra nabofylkene en brøkdel av det omsorgen for en slik pasient i realiteten koster.

Innsatsstyrt finansiering baserer seg (delvis) på et diagnosesetting-system, såkalt DRG (diagnoserelatert gruppering), som litt tendensiøst sagt er at jo flere veldefinerte diagnoser man kan dokumentere, jo mer fylkeskommunale penger får en i kassa. Et slikt finansieringssystem er skreddersydd for de entydige problemstillinger. Mange viktige tilstander, (eks. operasjoner av utslitte hofter og grå stær) egner seg kanskje for en slik entydighet. Men brorparten av medisinen, og definitivt mesteparten av indremedisinen og sosialmedisinen som fyller våre korridorer, er ikke slik entydig reparasjonsmedisin. Den er kompleks, den er uforutsigbar, den er diffus og den er kronisk. Pasienten med de hundre utflytende problemer (som bruker en halvtime bare på å kle av seg) blir lite attraktiv i et slikt entydig innsatsstyrt system. Det samme gjelder den gode samtale, trøsten og oppmuntringen, den målrettede eksklusjon av diagnoser og annet «uproduktivt» som ikke gir veldefinerte DRG-poeng. Det er verdt å merke seg at det svenske AS sykehus som avgåtte byråd Herseth i panegyriske vendinger omtalte som forbildet for hennes vyer om AS Ullevål, var et rent ortopedisk «reparasjonssykehus», særdeles lite typisk for våre problemer. Ingen forstyrrende korridorpasient med bjelle på nattbordet der i gården.

Vi blir beroliget med at også det «uproduktive» skal en nok finne et (innsatsbasert) finansieringssystem for. Men tør vi stole på et styringssystem som til nå har belønnet rutinekontroller på friske mennesker (bedriftshelsetjeneste) høyere enn tidkrevende, «ulønnsomme» konsultasjoner som den jeg nettopp hadde på en multiproblematisk, uproduktiv, hiv-smittet misbruker? Og tar vi sjansen, rent medmenneskelig på en «prøve-og-feile-periode før takstene justeres» (som vår direktør så beroligende sier)?

I denne situasjonen lover det ikke helt godt at et helsepolitisk signal (det eneste?) i regjeringens tiltredelseserklæring var å åpne mer for de private aktører. Regjeringen bedyrer at dette ikke betyr mer kommersialisme. Det skal bli spennende å se hvilke virkemidler den da vil ta i bruk. Privatklinikker driver i dette farvannet ikke blåkorsvirksomhet. De er avhengig av lønnsomhet. Da blir ikke det viktigste å avlaste de gjeldstyngede sykehus med underbetalte oppgaver. Det blir å få mest mulig ut av de eksisterende overføringsmuligheter (og av den betalingsdyktiges lommebok).

Med dagens innsatsstyrte og refusjonsbaserte system kan privatklinikker blomstre uten de helt store gevinster for det offentlige helsevesen. For verken trygdeverk eller fylkeskommune har et overbevisende verktøy i det eksisterende refusjonsbaserte system som kan skille det nødvendige fra det lukrative, det dyktige fra det spekulative eller den gode klinikk fra den middelmådige. Vi ser det allerede: Indikasjonen for de «lønnsomme» og raske tekniske undersøkelser som kan gi penger i kassa, sitter svært så løst i det private helsemarked. Det samme gjør den lettvinte kontroll av friske, betalingsdyktige mennesker. Mens den «uproduktive», tidkrevende bed side -klinikk-tjeneste (som en god lege skal gjøre) ikke sitter fullt så løst. Skulle pasienten bli innlagt på det offentlige sykehus, må den lønnsomme CT eller MR (teknisk avanserte computerfremstilling) likevel tas på ny på sykehusets kriserammede budsjett (da som utgift) etter at privatklinikken allerede har fått sine tusenlapper for en undersøkelse ingen andre ser. (Privatklinikken jobber ofte i en blindtarm, isolert fra det offentliges behandlingskjede).

På sykehuset stimuleres en til å drive rasjonell klinikk og være sparsommelig med samfunnets utgifter. Det paradoksale er at det som budsjetteres på utgiftssiden i sykehusets regnskap, kan være en inntektskilde for de private klinikker (via folketrygdens refusjonsordninger og/eller pasientens lommebok). Når en trer ut fra det kriserammete sykehus og inn på privatklinikken (som det i seg selv ikke er helt uproblematisk at en kan, men la det ligge), må en omstille hele sitt begrepsapparat for hva som er utgift og inntekt. Prøven som var en belastning for sykehusbudsjettet, er plutselig på kveldsjobben blitt en potensiell inntekt! Det sier seg selv at dette kan føre til holdninger som går på tvers av samfunnets og sykehusets forsøk på innsparinger og rasjonell drift.

Når en i tillegg ser at økonomisk pressede fylkeskommuner må undergrave sine egne avdelinger ved å utlyse den greieste del av driften på det åpne marked («reparasjonstilstandene» - det sykehuset faktisk kunne tjene en slant på), bør det tvilsomme i regjeringens vektlegging av den private satsing være åpenbar. Anbudsrundene i dette spillet tar ikke engang hensyn til de fordyrende, men samfunnsgagnlige plikter de fylkeskommunale sykehus må ta seg av (undervisningsplikt, vakta på julaften, utdannelsen av sårt tiltrengt personell osv).

Det er ingen naturlov at en slik forflytting av greie oppgaver ut av det offentlige (der det mest kostnadskrevende skal være igjen) skal være det mest lønnsomme for samfunnet.

Deler av den fiktive gigantgjelden til Ullevål ble omsider ettergitt av Oslo kommune. På bekostning av skoler og ungdom, riktig nok. Hvilket etter min mening er et argument for at driften av våre regionsykehus ikke lenger bør overlates til budsjettpressede fylkeskommuners krumspring. Drift av våre regionsykehus bør være en statlig oppgave. Og økt satsing på privat sektor er i denne sammenheng intet sentralt grep. Med mindre det er noen durabelige endringer i så vel styring og finansieringsordninger som mentalitet regjeringen Stoltenberg og vår nye helseminister har i tankene. Vi ønsker dem i så fall lykke til. Med innsatsen.