Deprimerte får for lite legemilder?

«Jeg har ikke sett at verken politikere, helsebyråkrater eller leger har satt forbruket før og nå inn i noen form for matematisk modell.»

Mye taler for at nordmenn har et betydelig underforbruk av antidepressive legemidler. Det er trolig et alvorlig problem for den enkelte pasient, for pasientens omgivelser og for samfunnet. For helsebyråkrater og politikere bør det være spesielt tankevekkende.

De senere års diskusjon om forbruk av legemidler i psykiatrien har vært preget av en ensidige betraktning om at forbruket av medisiner er for høyt. Særlig har dette vært tilfellet når det gjelder forbruket av antidepressive legemidler, ikke minst de såkalte lykkepiller.

De fleste som har deltatt i den offentlige debatt har nokså monomant pekt på den store stigningen i forbruk av antidepressiva de senere år. Samtidig har ingen av dem som har snakket høyest om det påståtte overforbruket, lagt frem noen form for tall eller beregninger for hva som kan være et riktig forbruk.

Siden det er de senere års angivelig høye forbrukstall som bekymrer kritikerne, skulle man tro at forbruket tidligere lå på et akseptabelt nivå , men det er ikke gjort noen forsøk på å si hva som er et akseptabelt nivå. Det blir bare bombastisk fastslått at nå er forbruket for høyt.

En slik diskusjon er altfor viktig til å baseres på synsing, slik tilfellet har vært til nå. Jeg har ikke sett at hverken politikere, helsebyråkrater eller leger har satt forbruket før og nå inn i noen form for matematisk modell, som kan si oss noe om hvor vi er i forhold til hvor vi har vært. Det er heller ikke sagt noe vitenskapelig begrunnet og holdbart om hvilken situasjon og hvilket nivå vi egentlig ønsker oss.

En videre diskusjon er derfor bare meningsfull hvis vi setter forbruket inn i en matematisk modell. Jeg velger å ta utgangspunkt i forbruket i 1985. Bringer vi nemlig diskusjonen over fra et emosjonelt nivå til et mer tall- og faktabasert grunnlag, er det mye som taler for at vi i dag har et markert underforbruk.

I 1985 var forbruket av antidepressive legemidler i Norge 3.249 definerte døgndoser pr.1000 innbyggerer pr.år (DDD/1000/år). På samme tidspunkt påpekte Verdens Helseorganisasjon (WHO) at depresjon var et betydelig medisinsk problem fordi under halvparten av pasientene fikk sin depresjon riktig diagnostisert. Dermed fikk de heller ikke adekvat behandling. Siden den gang er det i alle vestlige land nedlagt betydelige ressurser for å gjøre legene flinkere til å diagnostisere og behandle depresjon. Det er det derfor grunn til å håpe og tro at så mange som 75-80 prosent av alle depressive som går til lege, får riktig diagnose og behandling.

I 1985 ble depresjoner vanligvis behandlet med antidepressiva i 10 til 16 uker. I dag er behandlingstiden for en depressiv episode i følge internasjonale retningslinjer økt til åtte-ti måneder. Hvis pasienten har hatt flere depresjoner i løpet av få år, skal pasienten ha livslang behandling med antidepressiva for å hindre nye depresjoner.

Siden 1985 er altså legene både blitt flinkere til å diagnostisere og behandle denne alvorlige lidelsen og retningslinjene for behandlingsvarighet endret. Regnestykket baserer seg på at dobbelt så mange får behandling for sin depresjon, og at behandlingen varer fire ganger så lenge. Dette alene burde ha økt forbruket av antidepressiva åtte ganger fra 1985 til 2000. Men er det slik?

Depresjon er i dag bare en av flere bruksområder for moderne antidepressive legemidler. I 1985 var det stort sett bare panikkangst som var godkjent bruksområde ved siden av depresjon, mens vi i dag behandler både generalisert angst, sosial angst, visse typer fobier, tvangslidelser, posttraumatisk stresslidelse og bulimi (spiseforstyrrelse) med nyere antidepressiva. Disse nye bruksområdene er godkjent og velsignet av helsemyndighetene i hele den vestlige verden, og ingen autoritet har hittil tatt til motmæle mot at også disse pasientene skal få effektiv behandling på blå resept.

Det er derfor grunn til å tro at det i dag brukes betydelig mer antidepressiva mot angst lidelser enn hva som var tilfellet i 1985, og at det i dag skrives ut nesten like mange antidepressiva resepter mot angstlidelser som mot depresjon. Økningen i bruk av antidepressiva mot angst endrer regnestykket slik at det totale forbruk av antidepressiva burde trolig være nesten dobbelt så høyt som for depresjon alene, anslagsvis 12-16 ganger høyere enn i 1985. Men i følge opplysninger fra Norsk Medisinaldepot har bruken av antidepressiva i Norge kun økt 5 ganger fra 1985 til 2001. Hvordan kan dette henge sammen? Dette er jo pasienter som leger, politikere og byråkrater mener bør få slik behandling.

Det stopper ikke med dette. Ifølge WHOs såkalte DALY-indeks er depresjon på global basis blant de mest alvorlige medisinske lidelser når det gjelder både antall sykedager i løpet av livet og antall tapte leveår. WHO har derfor nylig manet alle land, også vestlige industriland, til økt innsats og effektivitet i behandlingen av depresjoner.

I bresjen for dette arbeidet finner vi vår egen Gro Harlem Brundtland.

På grunnlag av ovenfor nevnte regnestykke kan da en fem ganger økning i forbruket av antidepressiva i Norge fra 1985 til 2001 umulig være godt nok for verdenslegen Gro Harlem Brundtland og hennes organisasjon.

Eller for Norsk Psykologforening som i Aftenposten 3.april rykket ut og forkynte at 75000 personer får ikke hjelp for sine depresjoner. Norsk Psykologforening frykter at kun halvparten av de som sliter med depresjon får denne diagnostisert og adekvat behandlet. På denne bakgrunn har foreningen sendt ut en ny veileder om depresjon til alle norske psykologer for å gjøre de oppmerksom på dette problemet med underbehandling av depresjoner.

Dreier så debatten seg egentlig om døgndoser og hvorvidt det skrives ut for lite eller for mye? Jeg er redd debatten egentlig dreier seg om noe helt annet, nemlig penger. For første gang i historien brukes det mye penger til å behandle angst og depresjon med medisiner, en pasientgruppe som tradisjonelt har vært underprivilegert når helsekroner skal deles ut. Hadde moderne antidepressiva kostet 50 øre pakken, ville trolig ingen brydd seg. Men nå føler plutselig tradisjonelt privilegerte helsegrupper at deres penger og ressurser er truet. Og da er det greit å angripe dem som er svakest.

Hvorfor koster behandling av depresjoner plutselig så mye penger? Svaret er enkelt, og noe av årsaken ligger hos norske myndigheter. I 1985 brukte man nesten utelukkende tricykliske antidepressiva eller førstegenerasjons antidepressiva som det også kalles. Dette er legemidler utviklet i 1950 årene, og derfor svært billige i bruk.

I dag brukes svært lite av denne type legemidler på grunn av bivirkninger og forgiftningsfare. Man bruker i stedet annengenerasjons antidepressiva hvor såkalte lykkepiller utgjør en av fire kjemiske grupper. Disse legemidlene kom først på markedet i 1990-årene, og er naturligvis mye dyrere enn de gamle antidepressiva.

Det er svært liten uenighet i Norge om at de dyrere annengenerasjons antidepressiva primært skal brukes. Dette er til og med nedfelt i offisielle retningslinjer for behandling gitt av Statens Legemiddelverk i 1996. Multipliserer man da økningen i forbruk med økningen i pris vil man komme ut med et regnestykke som viser fem ganger høyere forbruk og tre-fire ganger høyere pris i forhold til 1985. Dette har imidlertid vært myndighetenes politikk hele tiden.

Men er det virkelig et overforbruk? Nei, det er høyst trolig et underforbruk. Forbrukstall viser jo at det bare ble solgt 16.133 definerte døgndoser pr.1000 innbygger pr.år i 2001. Det er ikke mer enn fem ganger forbruket i 1985, og derfor altfor lavt ifølge regnestykket som er grunnlaget for denne kronikken.

Politikere, helsebyråkrater og leger står overfor et helt sentralt spørsmål: Hvem er det som burde ha fått antidepressiva, men som ikke får? Er det de 75 000 personene som Norsk psykologforening omtaler i sin veileder og som ikke er med i legemiddelstatistikken.