Vi bryr oss om ditt personvern

Dagbladet er en del av Aller Media, som er ansvarlig for dine data. Vi bruker dataene til å forbedre og tilpasse tjenestene, tilbudene og annonsene våre.

Les mer

Kultur

Mer
Min side Logg ut

Det umulige valget

«Nå, i krisetider, må jeg imidlertid begynne å skille mellom de pasienter som lønner seg og de som ikke lønner seg. De som ikke lønner seg, må jeg sette på venteliste, forsøke å få overført til en annen institusjon eller la dø i fred.»

De fleste tror at prioritering i helsevesenet skjer ovenfra: fra Storting, ministre, departement og fylkeskommuner i form av økonomiske rammebetingelser og faglige instrukser. Politikerne og helseadministratorene har imidlertid hittil gitt så diffuse signaler og de økonomiske systemene har vært så komplekse at betydningen av beslutninger ovenfra for den enkelte pasient er blitt betydelig dempet.

Dette betyr at prioritering i helsevesenet i stor grad har vært overlatt til de mellomledere som «nedenfra» tar standpunkt til hva som skal gjøres og ikke gjøres med den enkelte pasient. Med delansvar for hjertepasienter i Nord-Norge, nesten 100 medarbeidere og et budsjett på over 50 mill. kroner, er jeg en slik mellomleder. Jeg bruker det meste av min arbeidstid på å lede og delta i beslutninger omkring hva vi skal gjøre med den enkelte pasient, skal vi ta imot eller ikke, hva slags diagnostiske metoder er det rimelig å benytte, og hva slags behandlingsnivå skal vi legge oss på?

Nå ruller imidlertid krisen innover oss. Min oppgave kan fort bli å måtte spare flere millioner. Hvordan gjør jeg det?

En økonomisk krise i helsevesenet er ingen ny situasjon. Helsevesenet har sjelden hatt alt det har ønsket seg. Den tradisjonelle legeetikk og Legeforeningens etiske regler gir meg god veiledning i hvordan jeg bør gå frem. Jeg bør følge den samaritanske plikt og hjelpe de sykeste og de som lider mest først, samtidig som jeg bør prioritere pasienter som virkelig kan hjelpes med de ressurser jeg disponerer over. Politikerne har hjulpet meg med Prioriteringsvalg I og II, som har fått almen tilslutning i Stortinget og i det norske folk, og som uttrykker de samme idealer. På grunnlag av dette ville jeg kunne lage en liste over de minst nyttige og mest kostbare helsetiltak vår enhet utfører og begynne med å redusere disse. Jeg må kutte slik at jeg prøver å bevare det faglige miljø så godt som mulig, og jeg må ta hensyn til undervisning og universitetsfunksjoner. Dette vil være en prosess som står på trygg medisinsk kulturell grunn. Den vil kunne bli tung og bitter, men jeg vil kunne gjennomføre den. En slik tradisjonell prosess gir meg stor makt og stort ansvar. Jeg vil sikkert ikke kunne utøve min funksjon perfekt, og vil derfor måtte legge inn muligheter for protester og anker. Mange vil se på det å utøve en slik funksjon som et privilegium og som et typisk eksempel på at leger har for stor makt, selv føler jeg det først og fremst som en byrde. Men jeg vil kunne gjennomføre jobben hvis jeg har et klart mandat fra befolkningen og dens representanter.

Men, nei: En slik «etisk akseptabel» prioritering ville jeg kunne gjennomført for 30 år siden og for 5 år siden, men ikke i dag. I dag har mine tjenester nemlig et mylder av økonomiske refusjonsordninger som gjør at noen av dem er svakt lønnsomme, noen går omtrent i balanse og mange går med et moderat tap. Jeg hører til de heldige idet det totale system jeg disponerer over kanskje bare er ca. 10% underfinansiert. Får jeg i oppgave å spare 1 mill. må jeg derfor redusere min aktivitet svarende til 10 mill. Hvor mye må jeg da legge ned for å spare 10 millioner?

Andre er ikke så heldige, de har kanskje bare 30- 40% refusjon. De står derfor lagelig til for hugg og totalnedleggelse.

Det er nå jeg må sette meg inn i finansieringssystemene for alvor. Hittil har jeg kunnet tjene litt på noen pasienter og tape på andre, og har fortsatt å fordele mine ressurser etter mitt beste faglige og etiske skjønn. Nå, i krisetider, må jeg imidlertid begynne å skille mellom de pasienter som lønner seg og de som ikke lønner seg. De som ikke lønner seg, må jeg sette på venteliste, forsøke å få overført til en annen institusjon eller la dø i fred. De som ikke lønner seg, er de eldre, de som nærmer seg livets slutt, pasienter med psykiatriske hoved- eller bidiagnoser, mange kreftpasienter, mange av de sykeste og mange av de vi egentlig kan gjøre mest for. Dette er pasienter som har sykdommer som ikke omfattes av dagens takstsystemer, og hvor problemene ikke kan løses med standardiserte tekniske prosedyrer som refusjonsordningene tilgodeser. De jeg i stedet bør ta meg av, er den relativt friske del av befolkningen som kan behandles på poliklinikken eller som kan sendes rett hjem etter prosedyrer med gode takster.

I dag lønner det seg ikke å redde hjertestansoverlevere, «sjokkbokser» til kr 270000 er derfor underforbrukt. I morgen kommer det kanskje en fet takst på dette, da kan vi starte overforbruket. Hver gang nye takstlister dukker opp, endres prioriteringen.

Nymåten har dermed overført den besluttende myndighet og ansvar fra meg til takstsystemet. Kanskje er det riktig at fagfolk ikke skal ha så stort ansvar? Kanskje er jeg glad for å være kvitt min byrde. Likevel har jeg en ulmende følelse av at noe ble borte på veien. Hvor ble det av forsvarlighet, faglighet og etikk? Har jeg fortsatt ansvaret når noe går galt?

Vi har med andre ord latt det utvikle seg en diskrepans mellom de økonomiske styringssystemer som skulle inspirere til effektivitet i helsevesenet og våre nasjonale og medisinske idealer om prioriteringsetikk.

Prioriteringene vris i økende grad pga. finansieringsordningene. I oppgangstider er det grunn til å tro at idealene vil kunne bestå, ved tilstramming rår de økonomiske hensyn. Stykkprisene lever sitt eget liv, uavhengig av vakre vedtak om hva vi skal satse på. Den ene hånd vedtar økonomiske incentiver som skal skape effektivitet, men systemet kan aldri holde følge med en dynamisk virkelighet og dekker ikke alle felter. Den andre hånd undrer seg over hvorfor helsevesenet ikke gjør det som sies i festtaler. Stortinget vedtar støtte til psykiatri, og fylkeskommunene legger ned psykiatriske avdelinger.

Fenomenet er nasjonalt, men Nord-Norge er som vanlig hardest rammet. Her tar det lengst tid å bygge opp og kortest tid å bygge ned. Hvordan vil det gå med motivasjon og arbeidsmoral blant helsepersonell som hittil i stor grad har vært drevet av sin ansvarsfølelse, men som nå blir satt til å administrere et system som de finner fundamentalt umoralsk? Vil vi tilpasse oss eller gi opp?

Det er illustrerende at mens noen få titalls millioner kroner er avgjørende for om et stort og livskraftig sykehus skal leve eller dø, øker utgiftene til refusjon for medikamenter på blå resept med flere hundre millioner kroner i året. Disse utgiftene har intet tak, og det er ingen mekanisme som ser disse to utgiftsformer i en sammenheng.

Politikere og administratorer har skapt et spill som de ikke selv forstår. På lang sikt kan dette bare brytes av en nitid kobling mellom de nasjonale prioriteringer innen medisin og helse og de økonomiske styringssystemer. Økonomiske styringssystemer må oppmuntre til rasjonelle og etiske medisinske beslutninger. På kort sikt behøver vi bare en ting, noe mer penger til de basale aktiviteter ved sykehusene.

Pasientene bør bekymre seg over mitt dilemma. Hvor er tilsynsmyndighetenes bekymring? Hvor er Legeforeningens?

Utforsk andre nettsteder fra Aller Media