Diabetesomsorg - god økonomi

Verdens helseorganisasjon forventer en økning på 122% i antall diabetikere, fra 135 mill. til 300 mill. i år 2025. Økningen blir størst i det vi kaller utviklingslandene (170%), men også i de industrialiserte landene venter vi i en betydelig økning (41%).

I Norge ser vi også en økning. I Nord-Trøndelag, hvor de har gjennomført to store helseundersøkelser med 11- 12 års mellomrom i 1980- og 1990-årene, har man funnet en betydelig økning hos yngre voksne. Den forventede økningen på verdensbasis har sammenheng med befolkningsvekst, økning i antall eldre, lengre forventet levetid og økt urbanisering.

Det er påfallende at mennesker i utviklingsland får så mye type 2-diabetes, den vanligste formen for diabetes. I vårt land rammer den få før 40-årsalderen, mens den er vanlig i yngre alder i utviklingslandene. Årsaken til dette er uklar, men det er mye som tyder på at tidlig underernæring i mors liv og i de første leveår disponerer for senere diabetes og andre ikke smittsomme sykdommer som høyt blodtrykk og hjerte-karsykdom.

Gro Harlem Brundtland sa nylig: «Dette viser enda en gang at verden er i en overgangsperiode, en overgang fra smittsomme sykdommer til de kroniske, ikke smittsomme sykdommene. I det 21. århundre vil belastningen på helsesektoren og økonomien av denne overgangen bli særlig merkbar i utviklingslandene. Verdens helseorganisasjon arbeider for øyeblikket med en strategi som kan redusere byrden av prematur død og sykelighet fra disse viktige sykdommene, så som diabetes, og forberede utviklingslandene på denne overgangen.»

Det amerikanske diabetesforbundet har de siste årene publisert data om hva diabetes koster i USA. Nylig publiserte de tallene for 1997, og beregnet de totale direkte og indirekte kostnader til 98 milliarder dollar. De direkte kostnadene i helsetjenesten var 44,1 milliarder dollar, hvorav 75% gikk til institusjonsbehandling (på sykehus og pleiehjem) og 25% til behandling utenfor institusjon. De indirekte kostnadene var 54,1 milliarder, hvorav 17 milliarder skyldtes for tidlig død, og 37,1 milliarder dollar uførhet.

Med direkte kostnader mener vi kostnader til legebesøk, medisiner, teknisk utstyr, reiseomkostninger og behandling på sykehus og sykehjem. De direkte kostnader blir ofte delt i to: Kostnader uten sykehusinnleggelse og kostnader ved opphold på institusjon.

Kostnader uten sykehusinnleggelse gjelder alt som diabetikeren bruker til sin egenbehandling; besøk hos lege, sykepleier, fotterapeut, klinisk ernæringsfysiolog eller annet helsepersonell, opplæring eller fysioterapi. Dette kan forgå utenfor sykehusene eller i sykehusenes poliklinikker. I Finland utgjør dette omtrent 10% av de totale direkte utgiftene. Av dette er utstyr til egenkontroll en ganske liten andel.

Kostnader ved opphold i institusjon er mye dyrere, og er oftest nødvendig bare ved alvorlige akutte eller kroniske komplikasjoner. I Norge koster fem døgn på sykehus like mye som behandlingen av en type 1-diabetiker uten komplikasjoner i ett år.

Ved indirekte kostnader mener vi bortfall av inntekter pga. arbeidsuførhet og for tidlig død, utgifter til pensjon, sykepenger og diskriminering på arbeidsplassen.

Ikke-målbare kostnader er den energi, tid og bekymring som diabetikeren og hans eller hennes nærmeste bruker på sykdommen; tid til måling, tankevirksomhet, følinger, endret kosthold og lignende forhold. Undersøkelser i en rekke land viser at de indirekte kostnadene er mellom 70% og 140% av de direkte kostnadene. De indirekte kostnadene er også knyttet til komplikasjonene ved diabetes, slik at både de direkte kostnadene og de indirekte kostnadene vil bli lavere hvis man kan unngå komplikasjoner.

De ikke-målbare kostnadene ved diabetes er som navnet sier, ikke målbare. Man kan allikevel gjøre et anslag som illustrerer hva jeg mener. Hvis en diabetiker hver dag bruker mellom 20 og 30 minutter på å passe sin diabetes, blir det i løpet av et år omtrent 160 timer, eller 4 arbeidsuker à 40 timer. Og det er tid som vi som ikke har diabetes har fritt tilgjengelig til andre ting. I Norge er det heldigvis slik at de fleste indirekte og direkte kostnader dekkes av samfunnet, selv om en god del også må bæres av dem som har diabetes.

Det er komplikasjonene som koster. Med komplikasjonene kommer opphold på sykehus og andre institusjoner, arbeidsuførhet og prematur død. De siste årene er det kommet flere undersøkelser som viser at mye kan gjøres for å forebygge komplikasjonene. På den store europeiske diabeteskonferansen i Barcelona for et par uker siden ble resultatet av den store UKPDS-undersøkelsen offentliggjort. (UKPDS =United Kingdom Prospective Diabetes Study). Det var en stor kontrollert undersøkelse hos over 5000 individer med type 2-diabetes, som hadde vært fulgt i opptil 20 år. Den viste at god blodsukkerregulering er like viktig ved type 2- som ved type 1-diabetes.

For type 1-diabetes viste en stor amerikansk undersøkelse som ble offentliggjort i 1993 det samme, det har imidlertid vært reist tvil om resultatene av denne undersøkelsen også gjelder for dem som har type 2-diabetes. Det spiller ingen rolle hvordan man får blodsukkeret ned, som regel må det medikamentell behandling til, og undersøkelsen vil sikkert føre til at flere med type 2-diabetes vil bruke insulininjeksjoner for å oppnå god blodsukkerregulering. God blodtrykksbehandling (og antakelig også røykeslutt og pene lipidverdier) er like viktig som blodsukkerbehandlingen, og faktisk viktigere når det gjelder å unngå komplikasjonene fra de store blodårene; angina pectoris, hjerteinfarkt og hjerneslag.

Hvordan kan man måle hva man får igjen for pengene man investerer i helsetjenester? Hvordan måler man helse? Investeringene kan måles i kroner og ører, med det man får igjen, må måles som flere leveår med bedre helse.

Jeg har lyst til å bruke et eksempel fra Norge for å illustrere hvordan man kan bruke helseøkonomiske synspunkter på medisinske fremskritt. Graviditet ved type 1-diabetes var lenge meget risikabelt. Så sent som i 1969 var den perinatale dødelighet (død av barn i mors liv etter 28. svangerskapsuke og inntil 7 dager etter fødselen) nesten 200 per 1000, det vil si at hvert femte barn døde. I dag er denne dødeligheten nede i under 10 per tusen, altså ikke dårligere enn hos ikke-diabetikere.

Denne fremgangen kom i flere trinn, i 70-årene var mødrene oftest innlagt på sykehuset fra 32. svangerskapsuke. Blodsukkeret ble målt 4 ganger eller mer i døgnet, og insulindosene justert daglig for å holde blodsukkeret så normalt som mulig. I 80-årene fikk man egenkontroll av blodsukker, insulinpenner, mangeinjeksjonsbehandling og muligheten for å bestemme gjennomsnittlig blodsukker for de siste 6-8 uker. Mødrene ble da godt regulert allerede før de ble gravide. Dette førte til at dødeligheten falt ytterligere fordi antallet misdannelser hos barna ble mindre.

Gevinsten ved denne behandlingen er relativt lett å beregne, for hvert 100. svangerskap reddes 19 barn, de lever gjennomsnittlig 77 år (forventet levealder i Norge), dvs. 1463 leveår vunnet per 100 svangerskap. Hva har dette kostet? I 70-årene var de direkte kostnadene høye, pga. lange sykehusopphold. I 80-årene ble det langt billigere fordi ny teknologi med egenkontroll av blodsukker, gjorde det unødvendig med så lange sykehusopphold. I dag er det relativt sjelden at gravide diabetikere legges inn mer enn noen få dager før de føder. De direkte kostnadene utenfor sykehus er i dag høyere enn de var i 70-årene (blodsukkermåling gjøres ofte 5 ganger om dagen eller mer), men ikke på noen måte så dyrt som de lange sykehusoppholdene. De indirekte kostnadene er omtrent uforandret. Fortsatt er det nødvendig å sykemelde mange gravide diabetikere i store deler av svangerskapet, for at de skal klare å gjennomføre det strenge regimet som er nødvendig.

Hva med de ikke målbare kostnadene? Vissheten om at utsiktene ved svangerskap hos diabetikere er så gode, har gjort livet meget lettere for mange diabetiske kvinner og foreldre til barn med diabetes, og fjernet mye bekymring.

Verken diabetes type 1 eller type 2 kan i dag forebygges, i alle fall ikke med tiltak i helsetjenesten. Men komplikasjonene kan forebygges. Ved selvstendiggjøring av de som har diabetes, ved å styrke opplæringen og ved å satse på bedre egenkontroll, ved å styrke helsetjenesten utenfor sykehus og den polikliniske virksomhet ved sykehusene og ved å organisere helsetjenesten bedre for dem som har kronisk sykdom, kan man få mer helse igjen for pengene som man bruker i omsorgen av personer med diabetes.