DØMT FOR DOPING: Martin Johnsrud Sundby utestenges i to måneder på grunn av feil bruk av astmamedisin. Her på pressekonferanse på Ullevål. Foto: John Terje Pedersen
DØMT FOR DOPING: Martin Johnsrud Sundby utestenges i to måneder på grunn av feil bruk av astmamedisin. Her på pressekonferanse på Ullevål. Foto: John Terje PedersenVis mer

Doping i skisporet

Var Martin Johnsrud Sundby uheldig, eller er hans medisinbruk bare toppen av isfjellet?

Kommentar

«Dette er en totalt urimelig dom som faller på meg. Jeg må innrømme at det er nesten umulig å godta dette utfallet», sa skiløper Martin Johnsrud Sundby, da han i forrige uke fikk vite at han var dømt for brudd på dopingreglene. Sundby ble ved to løp, i desember 2014 og januar 2015, tatt med for høye doser av salbutamol i kroppen, etter bruk av astmamedisinen Ventoline.

Norges Skiforbund har vært like klar som Sundby på hans uskyld. Landslagslegen Knut Gabrielsen tar på seg det fulle og hele ansvaret: «Martin er uten skyld i dette. Det er jeg som har misforstått regelverket.» Men mest av alt ligger skylden på et uklart regelverk, skal vi tro Skiforbundets president Erik Røste.

Leser vi Skiforbundets forklaring og medias dekning av saken kan det virke som en trivialitet som har fått svært uheldige konsekvenser for en ærlig skiløper. Verken Sundby eller Skiforbundet har gjort noe faktisk galt, eller gjort noe i den hensikt å unngå reglene. De har rett og slett misforstått. Dommen handler, ifølge landslagslege Gabrielsen, utelukkende om «hva du putter i [en beholder]». Og ifølge skipresidenten slår CAS (voldgiftsdomstolen) «tydelig fast at Martins sak er basert på en «ærlig misforståelse» av hvordan regelverket skal forstås, og at dommerne mener Martin aldri har hatt til hensikt å omgå reglene.»

Case closed. Andre nasjoner og løpere forsøker kanskje å jukse, men vi har bare dummet oss ut. «Det eneste jeg kan be om er at dere leser dommen og ser hvor feil det er», var en knust Sundbys budskap til det norske folk.

Martin Johnsrud Sundby fratas en seier i Davos (på bildet) og en seier i Toblack , etter dommen i CAS. Han mister dermed også sammenlagtseirene i Tour de Ski og verdenscupseieren sammenlagt for sesongen 2014/2015. Foto: ANDERS WIKLUND / TT / NTB scanpix
Martin Johnsrud Sundby fratas en seier i Davos (på bildet) og en seier i Toblack , etter dommen i CAS. Han mister dermed også sammenlagtseirene i Tour de Ski og verdenscupseieren sammenlagt for sesongen 2014/2015. Foto: ANDERS WIKLUND / TT / NTB scanpix Vis mer

Men følger vi Sundbys råd, framstår ikke saken så enkel som verken han eller Skiforbundet skal ha det til. For det første er det ingen steder i dommen hvor det står noe som helst om at Sundbys sak er basert på en «ærlig misforståelse», slik skipresidenten skal ha det til (se selv i dommen her, i pdf). For det andre er det ikke tilfellet at dommerne mener at Sundby aldri hadde til hensikt å omgå reglene. Det ble aldri vurdert, siden Antidopingforbundet (WADA) ikke anklager ham for det. Men at en ikke forsøker å jukse, er ikke nok til å unngå å bli dømt for brudd på dopingreglene. WADA ønsket da også at Sundby skulle få en strengere straff enn han endte med å få.

Å lese dommen var det også noen andre som gjorde. Thomas Hjelde Thoresen (en tidligere bodybuilder som tidligere har innrømmet dopingbruk), viser i en gjennomgang av dommen på hans egen Facebook-side til flere kritiske momenter som han mener Skiforbundet underkommuniserte i sin regisserte presentasjon av dommen. Thoresen går langt i å beskylde forbundet for å manipulere domstolen og mener avsløringen av Sundby bare er toppen av isfjellet. «Jeg sier ikke at de har konsekvent brutt regelverket, men at regelverket er tøyd til det ytterste for å gi norske utøvere så mange fordeler som overhodet mulig, ved bruk av prestasjonsfremmende medisin», skriver han på Facebook.

Det samme har mange andre hintet frampå om etter at VG kunne avsløre at nær 7 av 10 OL-medaljer er tatt av utøvere med astma. Siri Halle, tidligere langrelønnsløper på toppnivå, forteller også om hvordan hun ble tilbudt astmamedisinen Ventoline fordi «hun ville ha en fordel av å bruke det.» Timo Seppälä, medisinsk direktør hos Antidoping Finland, mener straffen er for mild.

Ble Sundby feilaktig dømt, eller har CAS endelig fått hasen på en norsk utøver, som bare er en av flere i en systematisk undergraving av dopingreglene fra norsk side?

La oss ta den konkrete saken først. Det er liten tvil om at Sundby har brutt dopingregelverket. Til tross for betydelig tåkelegging fra Skiforbundets side, er saken ganske enkel. I antidopingreglene står det at det at maksimal dose salbutamol er 1600 mikrogram per døgn. Sundby brukte over ni ganger så mye, nemlig 15000 mikrogram i et tidsvindu på fem timer før konkurranse (8.30, 11.30, 13.00, konkurransestart 13.30).

Det Sundby og apparatet rundt ham hevder til hans forsvar, er at han ikke fikk i seg mer enn den tillate mengden, men dette bestrides av WADA (som vi kommer tilbake til) og anses som irrelevant fra dommernes side. Reglene er i deres øyne såpass klare på at det er den brukte dosen som angir maksimal grense, og ikke den estimerte og høyst variable dosen som utøveren antas å få i seg ved bruk av en såkalt forstøver (se bildet). (Vi kommer tilbake til denne distinksjonen nedenfor.)

Langrennsløper Martin Johnsrud Sundby (t.v.) og landslagslege Knut Gabrielsen, som demonstrerer et forstøverapparat.
Foto: Audun Braastad / NTB scanpix
Langrennsløper Martin Johnsrud Sundby (t.v.) og landslagslege Knut Gabrielsen, som demonstrerer et forstøverapparat. Foto: Audun Braastad / NTB scanpix Vis mer

Dommen Sundby fikk er imidlertid mild. Han strippes for de to medaljene han tok da han ble tatt på fersken, i Davos og i Toblack, og utestenges i to måneder. Den milde straffen skyldes flere formildende omstendigheter, som at han har vært ærlig og åpen om bruken, at dosen er foreskrevet av legen og det ikke eksplisitt står at bruken av forstøver ikke er i tråd med regelverket og at han tidligere har brukt forstøveren uten at det har skapt problemer. Det skal sies at han kunne søkt om godkjennelse, og hadde han fått det, så ville alt vært i sin skjønneste orden.

Han straffes likevel fordi han er en erfaren skiløper, med betydelig kjennskap til antidopingregelverket, at bruken av forstøveren var tvilsomt fra et medisinsk ståsted, at han visste at eksplisitt godkjenning av bruk av forstøver har vært nødvendig tidligere og at han utelukkende har lent seg på landslagslegen uten å ta en selvstendig vurdering eller hørt med andre instanser.

Leser vi dommen grundig, slik Sundby ber oss om, er det likevel flere spørsmål som står ubesvart, blant annet som følge av at domstolen så det som overflødig å vurdere andre forhold når det var såpass klart at Sundby hadde brutt reglene. Men WADA reagerer på så mye mer, som kan belyse det som i det minste må karakteriseres som mistenkelig.

De reagerer blant annet på at Sundby brukte forstøver, som ikke har noen påvist medisinsk fordel sammenliknet med en mer tradisjonell MDI (metered-dosed inhalor). De viser også til at bruk av forstøver ikke er vanlig praksis for normal astma. Forstøver brukes hovedsakelig på sykehus, sykehjem og legevakt, og oftest i akutte tilfeller. (Riktignok brukes det til tider av privatpersoner i Norge, spesielt barn og kols-pasienter, men eksperter mener disse er gitt uten godt grunnlag i forskningen.) De påpeker også at Sundby, på råd fra legen, presset dosen til det ytterste, og som antydet av de positive dopingprøvene, over grensen for hva som er tillatt. Det er ikke uvanlig at doser på 5000 mikrogram brukes, slik Sundby fikk, men da nesten bare til kols-pasienter med akutte forverringer, eller til astmapasienter som kommer til legevakt/sykehus med akutte og alvorlige anfall. Og selv i slike situasjoner blir den totale dosen på 15-20000 mikrogram fordelt over et døgn, ikke innenfor fem timer, slik toppatleten Sundby fikk (Kilde: Wasim Zahid). WADA mener at bruddet på dopingreglene er såpass alvorlige at de ba om at Sundby blir dømt «toward the upper bound of the relevant category of fault» (side 35 i dommen).

WADA er spesielt kritiske til Skiforbundets påstand om at Sundbys overforbruk bare er en formalitet, som skyldes en misforståelse av hva det vil si å «inhalere» i regelverket (som altså var det Sundby ble dømt for). Men for å forstå den kritikken må vi først se på hvordan Skiforbundet forsvarer bruken av en over ni ganger så høy dose som står i reglene. I korte trekk mener de at forstøveren Sundby brukte bare «tillater» at 10 prosent av salbutamolen som mates inn inhaleres. Dette sannsynliggjør at de var i god tro da Sundby brukte doser på 15000 mikrogram, selv om dopingreglene setter grensa på 1600 mikrogram, siden 15000 egentlig tilsvarer 1500, 100 mikrogram under dopinggrensa. Enkel matte, altså. Men hvor har de dette forholdstallet fra?

Forholdstallet oppgis av landslagslege Gabrielsen, og støttes av professor Bjermer ved Lund universitet og professor emeritus Carlsen ved Universitetet i Oslo. Det baserer seg på en studie av Mazhar, Ismail, Newton, og Chrystyn fra 2008, publisert i British Journal of Clinical Pharmacology. Denne viser at 15000 mikrogram inhalert gjennom forstøver «er bioekvivalent [tilsvarende] til 1500 mikrogram salbutamol levert med MDI», slik det framkommer i professor Bjermers første rapport (se side 15 i dommen). Med andre ord er det en ratio på 1:10 mellom de to måtene å innta astmamedisinen på. Det er denne ratioen som altså ligger til grunn for vurderingen. Alt vel, så langt.

Professor emeritus og astma-ekspert Kai-Håkon Carlsen. Foto: Scanpix
Professor emeritus og astma-ekspert Kai-Håkon Carlsen. Foto: Scanpix Vis mer

Men som WADA, med støtte fra Dr. Audrey Kinahan, påpeker er denne studien gjort på eldre (gjennomsnittsalderen var 53.7 for mennene og 63.1 for kvinnene) med svært dårlig lungefunksjon og en tredjedel av dem hadde kols, og kan derfor ikke generaliseres til en topptrent utøver som Sundby, selv om han måtte ha astma. De viser også til studier som tyder på at «minst 40 prosent av salbutamolen er tilgjengelig for inhalasjon», ikke 10 prosent, slik Skiforbundet hevder (se side 37 i dommen).

Professor Crystyn, en av forfatterne bak studien, forsvarer imidlertid at funnene i studien er relevant for Sundby, på den bakgrunn at studien tar i bruk et randomisert eksperiment. Det er imidlertid en merkelig innvending, siden enhver metodisk interessert vil kunne fortelle at et randomisert eksperiment sikrer høy indre validitet, men nettopp er svak på dens ytre validitet - altså hvor vidt funnet er gyldig også utover de som deltok i studien - som er nettopp det som betviles i Sundbys tilfelle.

Og riktignok vedkjenner professor Carlsen at den dosen Sundby fikk ikke ville blitt brukt i vanlige tilfeller. Han mener likevel at Sundby, som har «alvorlig astma fra tidlig barndom», ikke er et vanlig tilfelle (se side 20 i dommen). Påstanden er altså at Sundby er så syk at han kan sammenliknes med gamle kols-pasienter.

For oss lekfolk kan vi ikke annet enn å merke oss de faglige uenighetene. (Jeg er imidlertid ikke overbevist av verken Carlsen eller Crystyns respons.) Det som uansett er klart er at verken Sundby, landslagslegen eller professor Carlsen med sikkerhet kan si at forholdstallet 1:10 ville gjelde for Sundby. Det er ingen som hevder at forholdstallet gjelder for alle personer i alle situasjoner, og ingen i Sundbys team har forsøkt å teste om det er anvendbart for ham. Det ble bare antatt, basert på én studie av mennesker som må antas å være i en helt annen fysisk form enn det han er. En kan derfor, i det minste, fastslå at det norske laget spekulerte i å legge seg helt på grensa.

Men bak denne uenigheten lurer et annet sentralt moment, nemlig hvorvidt en eventuell «overdose» fungerer prestasjonsfremmende, eller ikke. Ingen betviler at salbutamol inntatt oralt fungerer prestasjonsfremmende. Slik bruk er, uten unntak, i strid med dopingregelverket. Men er det også, som Thomas Hjelde Thoresen, forsøker å sannsynliggjøre, at salbutamol også fungerer prestasjonsfremmende hvis det inhaleres i de doser Sundby inntok?

egen Facebook-side viser Thoresen til en studie fra 2004 som ved hjelp av et dobbel blindet randomisert eksperiment finner en prestasjonsfremmende virkning av å inhalere stoffet. Og dr. Rabin, en av ekspertene som er sitert i dommen, sier at mengder som overskrider grensene i regelverket «kan ha anabole effekter», men legger samtidig til at «dette har enda til gode å bli undersøkt i en spesifikk studie» (se side 31).

Skiforbundet hevder derimot at medisineringen av Sundby ikke fungerer prestasjonsfremmende, men bare gjør det mulig for ham å konkurrere selv om han er syk. I den grad forskningen peker i noen retning, er det Skiforbundet som må få rett. Rabin viser ikke til noen studier, mens Thoresen bare viser til én studie og den kan kritiseres blant annet for å være liten. I en forskningsgjennomgang fra 2007 vises det derimot ikke til noen slik positiv virkning ved bruk av salbutamol og en senere studie viste ingen positiv virkning ved dose på 1600 mikrogram.

Likevel slås det fast i dommen at deler av formålet med begrensningen skyldes et ønske om å «unngå en mulig risiko for en urettferdig konkurransefordel for dem som overgår [grensa]» (se side 51). Det kan også innvendes at Sundby kan være blant dem som får i seg mer enn 10 prosent (opp mot 40 prosent?), noe som er en betydelig større dose enn studiene har testet virkningen av. Det er altså fortsatt uavklart om Sundbys bruk kan ha gitt ham en konkurransefordel, men det kan like godt hende at de svært store dosene han fikk kan ha virket negativt.

Vi bør ikke ha noen illusjoner om at norske utøvere eller apparatet rundt er i en særklasse når det kommer til moral. Og dommen i CAS sannsynliggjør i det minste at norske utøvere opererer på grensen av hva som er lovlig, og at en har vært rimelig slepphendt med astmamedisinen.

Det er likevel lite grunnlag til å si at Skiforbundet driver systematisk juks. Selv om det kanskje er fristende å konkludere med at Skiforbundet fortsatt overdiagnostiserer utøverne for å kunne gi dem astmamedisin i store doser, har vi intet grunnlag for å si at det er tilfellet i dag. Den høye andelen OL-medaljer vunnet av utøvere med astma kan forklares med en enklere teori, nemlig at det ikke er uvanlig at langvarig utholdenhetstrening gir utøvere astma (se pdf).

Men at dommen var helt urimelig, er heller ingen riktig slutning. Kanskje var Sundby uheldig siden han bare stolte på sin egen lege. Men på elitenivå, hvor mye av spillet handler om å presse grensen mellom hva som er lov og ikke, og hva som er medisin og hva som er prestasjonsfremmende midler, kan ikke utøvere slippe unna med å dytte leger og misforståtte regler foran seg. De burde vite. De er nødt til å vite.

Lik Dagbladet Meninger på Facebook