Er markeds-styring effektivt?

Etterkrigstidens offentlige helsevesen, der fellesskapet spenner ut et sikkerhetsnett for den enkelte, har hatt en enorm symbolverdi for forholdet mellom individ og samfunn. Oppbyggingen av det moderne Helse-Norge har vært preget av bred politisk enighet. Resultatet er et helsevesen som internasjonalt anses som svært vellykket, samtidig som det bruker en beskjeden andel av BNP (6,5% i 1996). I Norge, som i andre land, har muligheter og forventninger i senere år økt raskere enn de offentlige budsjettene. Dette har gjort det nødvendig å prioritere bruk av begrensete midler for at det offentlige helsevesen ikke skal sprenges, og har også ført til rop om å innføre markedsløsninger. # Helseminister Høybråten har foreslått at det åpnes for at sykehusene gjøres til statsforetak, eventuelt til aksjeselskap. Han støtter seg til Sørensen-utvalgets innstilling NOU 1999:15. Sykehus som aksjeselskap representerer et dramatisk brudd med tradisjonen i norsk helsevesen. Likevel har forslaget vært lite diskutert i media.

Ulike modeller for bruk av markedsstyring i helsesektoren er prøvet ut i andre land. NOU 1999:15 diskuterer ingen av dem. Helsevesenet i USA er det best kjente eksemplet. Det er kjent for å bruke en stor andel av BNP (14,2% i 1996) og allikevel ikke dekke hele befolkningen. D.W. Light i British Medical Journal 1998, kalte det «det dyreste, mest sløsende og urettferdige helsevesen i verden». I Storbritannia har en det siste tiåret forsøkt å styre det offentlig finansierte helsevesenet gjennom markedsmekanismer, men forsøker nå å reversere endringene. I det britiske helsedepartementets programerklæring («White paper») fra 1997 står det innledningsvis at «...markedsprinsippet skal forlates for å få bukt med fragmentering, urettferdighet, vridning, ineffektivitet, byråkrati, ustabilitet og hemmeligholdelse», og det slås fast at en ønsker å gå tilbake til samarbeid som det bærende prinsipp i stedet for konkurranse.

Begrunnelsen for å innføre markedsstyring i helsevesenet er at det skal øke effektiviteten i helsesektoren. «Effektivitet» er imidlertid et relativt begrep, og det som er effektivt i forhold til ett mål, kan være ineffektivt i forhold til et annet. Sterk vektlegging av produksjon i helsevesenet kan føre til mindre fokus på den enkelte pasients interesse. Målsettingen om å operere flest mulig står i motsetning til målsettingen om å unngå unødvendige inngrep. Stykkprisbetaling kan innebære at diagnosekoden blir viktigere enn selve behandlingen. Virksomheten kan lett dreies bort fra forebyggende og langsiktige tiltak, i retning av tiltak som er lette å måle. Streng konkurranse mellom institusjonene kan være til hinder for nødvendig faglig samarbeid. Dessuten kan målet om å utnytte helsearbeidernes arbeidstid mer effektivt gå på bekostning av deres evne til omsorg, årvåkenhet og interesse for den sykes situasjon. Målsettingen om gode produksjonsregnskaper på det enkelte sykehus trekker ikke nødvendigvis i samme retning som målsettingen om bedre helsetjenester på individ- og samfunnsnivå.

Markedet og helsevesenet har motstridende logikk.

Mekanismer som fungerer utmerket på ett område, kan slå helt feil på et annet.

I et marked er egennytte i vid forstand både drivkraft og veiviser: Den totale sum av nytte vil være størst når hver enkelt velger det som er best for ham. Den enkelte handler til sitt eget beste, og altruisme har ingen plass. Det er en interessemotsetning mellom kjøper og selger som begge må være innforstått med for å klare seg. Offentlig helsesektor, derimot, har en helt annen logikk. Solidaritetstanken har vært den grunnleggende ideologi i oppbyggingen av helsevesenet. Et tillitsforhold mellom pasient og behandler er nødvendig for gode helsetjenester. Uegennytte er - om ikke en realitet, så i hvert fall et ideal. Det forventes at legen fyller forpliktelsene i rollene som pasientens advokat og forvalter av fellesskapets ressurser. Når enkelte leger har satt hensyn til egen profitt foran disse idealene, har dette vakt allmenn forargelse og mistillit. For at markedsmekanismene skal fungere bra i helsevesenet, må normene og verdiene i helsesektoren tilpasses en markedslogikk og -etikk. Spørsmålet er om vi ønsker det.

Helsesektoren mangler kjennetegnene til en markedsplass.

I et ideelt marked vil selgerne bli presset til å holde kvaliteten oppe, køen kort og prisen nede, så lenge kjøperne vet hva de trenger, har oversikt over hva som tilbys og har en reell valgmulighet. Disse mekanismene vil en gjerne utnytte i det offentlige også. Men er forutsetningene til stede for at en tilsvarende mekanisme skal kunne fungere i helsevesenet?

1. Vet vi hvilke helsetjenester vi trenger? Enkelte helseproblemer, slik som en brukket arm og grå stær, er lette å definere både for pasient og lege, og det er enkelt å finne ut hvilke helsetjenester pasienten har behov for. Ofte er identifiseringen av problemet og behandlingsbehovet en lang prosess for både lege og pasient, og det er ikke alltid en finner ut av det egentlige problemet. Diagnoser er gjennomgående langt mindre objektive og enhetlige enn det folk utenfor klinisk arbeid gjerne tror. Dessuten er helsebehov en foranderlig størrelse. Det finnes ikke et absolutt tak for hvor mye helsetjenester en trenger. Under en kampanje for jerntabletter, fettsuging og fysioterapi vil kanskje noen og enhver føle behovet.

2. Har vi oversikt over helsetilbudene? For å kunne vurdere hvilket tilbud som er best i et helsemarked, må tjenestene være sammenlignbare. Diagnosegruppene må være tydelige, og nyttegevinsten av tjenesten kjent. Slik er situasjonen for grå stær- og hofteproteseoperasjoner. De færreste av helsevesenets tjenester er imidlertid så enkle å telle. Det er et grunnleggende problem at kvalitet er så mye vanskeligere å måle enn kvantitet. Hva er viktigst ved vurderingen av tjenestene: antallet behandlinger, medisinske resultater, eller betydningen for pasientene? Å få oversikten over et marked med så vanskelig definerbare varer, representerer et enormt arbeid. Det vil kreves et større sjikt administratorer for å inngå gode kontrakter om helsetjenester, og det vil bli kostbart.

3. Har vi reell valgmulighet? Ulik betaling for ulike diagnosegrupper gjør at noen pasientgrupper er mer lønnsomme å behandle enn andre. Fristilte sykehus er nødt til å ta hensyn til det. Dette kan føre til at enkelte pasientgrupper får større valgmuligheter og bedre helsetjenestetilbud enn andre. Den reelle valgmuligheten pasientene har til å velge sykehus vil også variere fra sted til sted. På de fleste steder i Norge er det ikke mer enn ett sykehus i rimelig nærhet, og med økende krav til lønnsomhet kan antall sykehus i distriktene reduseres ytterligere. Det er også store forskjeller i ulike pasientgruppers oversikt over helsetilbudet. Man kan tenke seg en paradoksal situasjon der de friskeste og mest ressurssterke pasientene er best informert, gjør de beste valgene og klarer seg best på helsemarkedet, mens de mest hjelpetrengende er dårligst rustet for å nyttegjøre seg valgmulighetene.

Forslaget om fristilling av sykehusene er et langt steg i retning av et markedsstyrt helsevesen. Markedsstyring av helsesektoren vil ikke bare medføre en endring i organisasjonsform i det ytre. Det vil også medføre varige forandringer i holdninger og motivasjon blant helsearbeiderne, i fordelingen av helsetjenestene og i virksomhetens karakter. I andre land har slike endringer stort sett fungert fordyrende, gitt mer kortsiktige satsinger, mindre samarbeid, større ulikhet i tilbudet og mindre tiltro til helsevesenet. Før vi forlater den suksessmodellen som det norske helsevesenet på mange vis har vært, må vi diskutere målene for helsetjenestene, hvilke midler som er effektive i forhold til disse målene, og lære av erfaringene andre steder. Ellers risikerer vi en effektiv rasering av tilkjempete goder, i blind og naiv tiltro til markedet som løsning på alle problemer.