Forskning eller behandling?

Det var i sin tid en verdenssensasjon da Lucy Brown kom til verden i England som det første barn etter et vellykket forsøk på in vitro-fertilisering (IVF), befruktning i laboratorieutstyr utenfor kroppen - populært og noe feilaktig kalt prøverørsbarn. Siden den gang er tusenvis av barn blitt til på denne måten, også i Norge. Mange par som ikke har kunnet få barn på vanlig måte, har fått dette tilbudet, og selv om bare 15 prosent av de enkelte forsøk resulterer i barn, har denne formen for kunstig befruktning blitt til velsignelse for mange. Metoden er kommet for å bli, selv i Norge der grunnlaget for utvikling av metoden, nemlig forskning på befruktede egg, er forbudt.

Men in vitro-fertilisering er ikke alltid vellykket. En grunn til dette er at kvaliteten av mannens spermier ikke er god nok til at befruktning finner sted. Derfor har ekspertene videreutviklet sin metode ved å foreta injeksjon av en enkelt sædcelle i egget ved hjelp av en mikropipette, såkalt intracytoplasmatisk spermie-injeksjon (ICSI). Siden denne teknikken ble tatt i bruk i begynnelsen av nittiårene, er på verdensbasis over 20000 barn blitt til ved hjelp av denne metoden. Over 100 klinikker tilbyr behandlingen i Europa. Metoden er blitt så populær at ved noen store medisinske sentra brukes mikroinjeksjon ved kunstig befruktning selv når mannen har sæd av god kvalitet.

Artikkelen fortsetter under annonsen

I Norge ga Statens helsetilsyn tillatelse til bruk av mikroinjeksjon som en prøveordning fra november 1995. Metoden skal evalueres innen utgangen av 1999. Tilbudet blir gitt ved sju norske institusjoner (Fylkessykehuset i Haugesund, Haukeland sykehus, regionsykehusene i Trondheim og Tromsø, Rikshospitalet, Ullevål sykehus og Volvat medisinske senter). Imidlertid har både Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) og Bioteknologinemnda vært skeptiske til å godta metoden som etablert behandling. En viktig grunn til at NEM ønsker mer forskning på området, er at det foreligger motstridende opplysninger om mulige skadevirkninger for barn som blir til på denne måten.

Ved en normal befruktning er det en konkurranse mellom millioner av sædceller; bare en av dem oppnår å befrukte egget. Selv ved in vitro-fertilisering vil det være konkurranse mellom mange spermier, men ved mikroinjeksjon er det en tekniker som velger ut en enkelt sædcelle, og konkurransen faller dermed for en del bort. Man har spurt seg om denne konkurransen mellom sædceller har betydning for kvaliteten av den spermien som bidrar med sine gener til det barnet som blir til. Selv om våre kunnskaper på dette området må sies å være magre, er det både av denne og andre grunner rimelig å reise spørsmålet om barn som blir til på denne måten er like velskapte og fungerer like godt som andre barn.

Det ga derfor grunn til uro da forskere i Australia for noen år siden foretok en revurdering av en belgisk rapport om forekomst av misdannelser hos barn unnfanget ved mikroinjeksjon. Ved en fornyet klassifisering av de belgiske data ble det konkludert med at forekomsten av såvel mindre som større misdannelser var betydelig høyere blant disse barna.

Andre publikasjoner hevder at det ikke er funnet at de har en høyere forekomst av misdannelser. Dette er således konklusjonen i en rapport fra European Society for Human Reproduction and Embryology ICSI Task Force Group basert på materiale fra 101 sentra i Europa. Men det påpekes at vurderingen av forekomst av misdannelser er epidemiologisk problematisk, og det er enighet om at problemet bare kan belyses gjennom fortsatt forskning. Man fant imidlertid et noe forhøyet nivå av kromosomavvik hos barna, spesielt med hensyn til kjønnskromosomer. Kromosomundersøkelser har for øvrig vist at forekomsten av kromosomavvik er betydelig høyere hos menn som deltar i mikroinjeksjon enn i befolkningen for øvrig, ikke overraskende ettersom kromosomavvik kan føre til nedsatt fruktbarhet. Kromosomavvik hos faren vil naturligvis kunne videreføres til barnet, og prenatal diagnostikk ved mikroinjeksjon har faktisk vist økt forekomst av kromosomavvik hos fosteret.

En videreutvikling av metoden har bestått i benyttelse av spermier hentet fra bitestikkel og til og med testikkel. Det ser ut til at prosenten oppnådde graviditeter med sædceller fra disse kilder ikke er lavere enn ved bruk av ejakulat. Noen hevder at forekomsten av misdannelser faktisk er lavere ved bruk av spermier fra bitestikkel og testikkel. Men dette er basert på meget få tilfeller.

Noen forskere har nylig hevdet at det ikke er dårligere spermier, men selve metoden som er årsak til misdannelser og kromosomavvik hos barna. De baserer denne oppfatning på sine studier av mikroinjeksjon på rhesus-ape og mener at mikropipetten kan skade celledelingens spindelapparat og føre til avvikende fordeling av kromosomer. Videre blir det hevdet at sædcellen har med seg pakke-proteiner og en beskyttende kappe som ikke kommer inn i egget ved normal befruktning, og at dette også kan forstyrre celledelingen.

Norske institusjoner som tilbyr mikroinjeksjon, anser at metoden må betraktes som etablert behandling og at forskningsprosjekt i forbindelse med metoden derfor ikke inngår i virksomheten. Meddelelser om fødslene blir riktignok gitt til Medisinsk fødselsregister, men en oppfølging av barna er ikke systematisert i noe forskningsprosjekt.

På bakgrunn av den internasjonale diskusjon omkring mikroinjeksjon har Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin reist spørsmålet om metoden kan anses å være etablert behandling. Komiteen mener at det fortsatt er stort behov for å drive klinisk og epidemiologisk forskning på dette området, ikke minst fordi det fremlegges motstridende resultater og tolkninger av resultater om hyppigheten av misdannelser hos barn som fødes ved hjelp av mikroinjeksjon. Man er ikke avskåret fra all forskning på metoden i Norge, selv om vi har et forbud mot forskning på befruktede egg.

Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin har i brev av 10. mars i år anbefalt at Statens helsetilsyn gir fortsatt tillatelse til bruk av mikroinjeksjon bare under den forutsetning at de godkjente institusjoner iverksetter en langsiktig oppfølgingsstudie av barn som fødes ved hjelp av metoden og gjennomfører klinisk forskning på området. Komiteen har også pekt på at det på grunnlag av de belastninger som kvinner og par utsettes for, er behov for samfunnsmedisinsk og psykologisk forskning på området. Det gjelder både dem som har fått barn ved hjelp av metoden, og - ikke minst - dem som har prøvet metoden uten å få barn.

Bioteknologinemnda har også med bekymring sett på mikroinjeksjons-metoden, og et flertall i nemnda vil faktisk ikke anbefale at mikroinjeksjon blir et tilbud på permanent basis i Norge, mens et mindretall er positive til metoden. Det blir spennende - ikke minst for behandlingsinstitusjonene og pasientene dette gjelder - hva som blir resultatet av Statens helsetilsyns evaluering av metoden i høst.

Vi har nylig fått en institusjon i Norge som heter Senter for medisinsk metodevurdering. Etter en tid vil det uansett være naturlig at Statens helsetilsyn gir dette senteret i oppdrag å vurdere om mikroinjeksjon kan erklæres for å være en etablert behandling eller om metoden fortsatt befinner seg på forskningsstadiet.