«Grønn resept» gjør friske til syke

HELSEMINISTEREN

har lansert «Grønn resept» for folket. Stikkord er røykestopp, økt fysisk aktivitet og sunt kosthold. Allmennlegene skal gi skreddersydde livsstilsråd til personer med forhøyet blodtrykk eller diabetes type 2. Tiltaket omtales i media og har fått tilslutning fra Den norske lægeforening. Kunnskap om sunn livsstil er høy i befolkningen. Allmennlegene har i flere tiår gitt gode råd, men klarer i liten grad å endre levemåte hos sine pasienter. Vi får nå ekstra betalt for å fylle ut den grønne resepten.

Mange allmennleger har vært spent på innholdet i «Grønn resept». Forfatterene av denne artikkelen har til sammen en allmennmedisinsk erfaring på 48 år. Som medlemmer av Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) sin referansegruppe for høyt blodtrykk har vi spesiell interesse for og kunnskap om forebygging av hjerte- og karsykdommer i allmennpraksis. Omlegging av livsstil, enten det dreier seg om røyking, kosthold eller manglende mosjon, er krevende for mange. Noen få klarer å endre sin levemåte etter en samtale eller to hos legen med diabetes type 2 som tema. Men mange sliter tungt, de trenger mye oppfølging og når likevel aldri anbefalte målverdier for blodtrykk, blodsukker og fettstoffer i blodet. En følelse av å mislykkes kan da oppstå både hos pasient og lege.

Det er et etisk dilemma at definisjon av risiko og akseptable målverdier lages av helsetjenesten selv, som på den måten gir seg selv en behandlingsoppgave. Å gjøre friske, symptomfrie personer til pasienter med behov for oppfølging i helsetjenesten er vesentlig forskjellig fra å gi behandling til personer som etterspør hjelp for opplevd sykdom.

INDIVIDUELL FOREBYGGING

hos friske personer med risikofaktorer for fremtidig hjerte- og karsykdom, eller annen sykdom, utføres først og fremst i allmennpraksis. Det er ikke allmennleger som har bestemt det slik. Spesialister på hjerte- og karsykdommer har vært pådrivere i å behandle folk på stadig lavere risikonivå. Farmasøytisk industri nyter godt av risikodefinisjonene, de brukes til å øke salg av medikamenter. Media bidrar i markedsføringen. Mange allmennleger er derimot bekymret over medikaliseringstendensen som bidrar til å definere friske personer som behandlingstrengende med behov for spesiell rådgivning eller medikamenter.

Vi hevder at helsetjenesten primært må behandle syke på en god måte. Det vil likevel kunne være rom for individuell veiledning og oppfølging av de som har høyest risiko for å bli syke. Hvis allmennlegene derimot blir opptatt med å veilede og gi råd til alle friske med økt risiko - uansett størrelse - blir det liten tid igjen til de syke. Det blir også dårlig kvalitet på det forebyggende arbeidet hos gruppen med høyest risiko.

NSAM har i snart tyve år arbeidet for å gi allmennleger retningslinjer som tar hensyn til dette. Kunnskapen har ved mange anledninger blitt formidlet til helsemyndighetene. Stor var derfor vår forbauselse da vi leste veiledning til legen i «Grønn resept» pakken vi fikk tilsendt. Der har direktoratet, uten synlig diskusjon eller motforestilling, lagt amerikanske anbefalinger til grunn. Amerikanske blodtrykkseksperter har vært pådrivere i å øke omfanget av høyt blodtrykk (hypertensjon) ved å flytte definisjonen av hypertensjon lenger og lenger inn i normalbefolkningen. Først definerte de hypertensjon som blodtrykk over 140/90 mm Hg. En million nordmenn har et slikt blodtrykk. Deretter har gruppen med behov for individuell veiledning fra helsetjenesten blitt utvidet til å omfatte personer med systolisk blodtrykk 120-139 mm Hg, «prehypertonikere».

HVIS ALLMENNLEGENE

følger dette, kan få frikjennes, dvs. gå ut fra legekontoret uten et risikostempel. De som ikke frikjennes trenger oppfølging. Basert på tall fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag vil 71% av kvinner og 88% av menn over 20 år være i kategorien som bør følges opp på legekontoret, enten ved at de er prehypertonikere eller hypertonikere med eller uten medikamenter. Dette omfatter 2,7 millioner personer. Selv hos menn i aldersgruppen fra 20 til 29 år vil 84% trenge oppfølging av legen. Vi mener at andre helseproblemer burde prioriteres i denne gruppen av unge menn. Vi tror heller ikke at allmennlegeressursene brukes på adekvat måte hvis 90% av menn over 50 år defineres til å ha behov for individuell forebygging for hjerte- og karsykdommer.

Allmennlegene kan ikke ta «Grønn resept» alvorlig, men hvis de gjorde det ville 8 millioner av de årlige 15 millioner konsultasjoner gå med til oppfølging av denne friske delen av befolkningen som har prehypertensjon eller hypertensjon, per definisjon.

Å påvise risiko, informere om tiltak som kan redusere risiko og å følge opp effekt og bivirkninger av behandling er ikke vesentlig forskjellig enten en person har svært høy eller lett forhøyet risiko. Det er likevel både i samfunnets og individets interesse at personer med høy risiko prioriteres. Behandlingen av de 300 - 400 000 nordmenn som per i dag har en hypertensjonsdiagnose er ikke så god som retningslinjene anbefaler. Kvalitetssvikten rammer også de med høyest risiko, slik som diabetes type 2 og etablert hjertesykdom. Hvordan kan direktoratet tenke at kvaliteten hos disse skal kunne bedres hvis antallet risikanter mangedobles?

Også når individperspektivet anvendes er det lett å se det meningsløse i direktoratets anbefalinger. Som når en frisk 25 årig kvinne kommer til etterkontroll etter en fødsel. Blodtrykket er 122/75 mm Hg. Hennes risiko for hjerte- og karsykdom er mikroskopisk liten, men ifølge definisjonen er hun «prehypertoniker». Mener direktoratet alvor med at legen skal forklare denne kvinnen at hun har økt risiko for å få slag eller hjerteinfarkt, ta opp en grundig kost- og mosjonsanamnese og gi henne råd ut fra dette?

ALLE SKAL KUNNE

få råd om sunne levevaner hos legen sin når de ber om det, men vi ønsker ikke å gjøre en person med lav risiko til pasient med behov for detaljert veiledning og inntil tre årlige legekontroller. Direktoratet er sågar villig til å gi legen 600 kroner per pasient per år for å prøve å gjøre en minimal risiko enda mindre. Vi kan ikke støtte en slik prioritering og kan gi råd om bedre anvendelse av pengene.

Mange allmennleger har begynt å lure på hvilket mandat helsetjenesten egentlig har til å fremme en slik sykeliggjøring av den friske befolkning. Vi lurer også på om direktoratet har tenkt over hva som kan skje når de som får en risikodiagnose ikke oppnår de anbefalte målverdier ved hjelp av livsstilsendring. Det er da ganske sannsynlig at medikamenter taes i bruk. Det er ikke hyggelig å gå rundt med «forhøyet risiko». Slik kan «Grønn resept» komme til å bidra til et økt medikamentbruk, det motsatte av intensjonen.

Råd til helsemyndighetene: Vær kritisk til ekspertenes definisjoner av risiko. Vær ekstra kritisk til hvordan definisjoner påvirker behov for helsetjenester. La allmennleger få lov til å prioritere de syke. Hvem skal de ellers få hjelp av? Direktoratet har tråkket ettertrykkelig feil med hensyn til hvilket faglig grunnlag de har basert «Grønn resept» på. Vi oppfordrer direktoratet til å trekke tilbake veiledningen, beklage utspillet overfor allmennlegene og komme tilbake med råd som er faglig, etisk og prioriteringsmessig holdbare.