Har vi tapt kampen mot kreft?

Kreftregisteret har nylig gitt ut en meget leseverdig trykksak: Cancer in Norway 1994. Den kommer akkurat i tide før årets TV-aksjon som er viet kreftsaken. I denne publikasjonen kan vi se hvor mange som lever med kreftsykdom i Norge i dag, hyppigheten av de forskjellige kreftformene og fordeling i ulike deler av landet.

Det er en trykksak med en mengde informasjon, men det kanskje mest opplysende er avsnittet om hvordan utviklingen har vært siden 1957 når det gjelder femårs overlevelse etter at kreftdiagnosen er stilt.

Ser man alle kreftformer under ett, har sannsynligheten for å leve minst 5 år økt fra 25 % til 46 % for menn, og fra 38 % til 56 % for kvinner. Og man sier rett ut at: «Bare enkelte kreftsykdommer har vist en radikal bedring av overlevelsesmulighetene. Det gjelder først og fremst testikkelkreft og akutt leukemi (blodkreft) hos barn...» For enkelte andre kreftformer, som kreft i luftveiene, har det ikke vært noen som helst bedring i løpet av de siste 40 årene. Derfor spørsmålet i overskriften. Det ble stilt av to forskere, Bailar og Gornik, i New England Journal of Medicine (kanskje verdens mest seriøse medisinske tidsskrift) tidligere i år. Deres konklusjon var at den langsomme utviklingen man hadde sett når det gjaldt behandlingsresultatene ved kreftsykdommer måtte bety at dette var en strategi som ikke ville gi resultater. Den mente at man sto ved et veivalg, forebygging eller behandling, og kritiserte det amerikanske National Cancer Institute for at dette satset mest på behandling. Nedgangen i kreftdødelighet i USA som man har sett fra begynnelsen av 1990-årene skyldes i hovedsak at lungekreft nå er på vei nedover blant menn, men denne nedgangen begynte tretti år etter at menn i USA reduserte sin sigarettrøyking, og hadde lite med behandling å gjøre.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Har Bailar og Gornik rett? Er slaget tapt? Bailar og Gornik bruker historien til å spå om fremtiden. De peker på den langsomme fremgangen, og mener at den tyder på at man ikke står foran noe gjennombrudd på behandlingssiden. Men et tilbakeskuende perspektiv viser oss også at fremskrittene i medisin ikke har vært forutsigbare. Flemings oppdagelse av penicillinet i muggen på gammelt brød kunne man ikke forutse. Ei heller tamoxifens effekt på brystkreft, som det tok tjuefem år å sette ut i praktisk behandling. Dette er argumenter som Kramer og Klausner, begge ansatt ved National Cancer Institute, legger fram i svar på Bailars og Gorniks artikkel. De hevder at det har vært fremgang og utvikling, men at den skjer sprangvis, uventet og at det ofte går lang tid før tiltak kan settes i verk. Dessuten, og det er kanskje det viktigste: kreftsykdommer er en heterogen gruppe tilstander med åpenbart forskjellige årsaker og dermed ulike behandlings- og forebyggingsstrategier.

For det er ikke bare en årsak til kreftsykdommene. I dag favner kunnskapen om årsaksfaktorene fra bakterie- og virusinfeksjoner (ved mage- og livmorhalskreft) via tobakksrøyking og kosthold (lunge-, strupe-, urinblære- og tykktarmskreft), til genetiske anlegg og ytre miljøfaktorer. For kreft i livmorhals og magesekk kan vi forutse vaksinasjoner og andre antimikrobiologiske åtgjerder som sannsynlige forebyggende tiltak, men det ligger et sted inn i fremtiden. Det er umulig å si når gjennombruddet kommer, men det er grunn til å være optimistisk.

For nettopp disse to kreftformene har utviklingen vært gunstig i Norge. Livmorhalskreft viser en klart lavere forekomst i dag enn for førti år siden, og dødeligheten har falt tilsvarende. Men i forhold til nabolandene i Norden har vi gjort en langt dårligere jobb. Både i Finland og Sverige har man i flere år gjennomført systematiske undersøkelser rettet mot livmorhalskreft. Finnene har vært impertinente nok til å sammenlikne utviklingen i Norden når det gjelder dødeligheten av livmorhalskreft. I denne sammenlikningen kommer Norge særdeles dårlig ut. Og finnenes konklusjon er ikke nådig. Hadde vi vært like systematiske som dem, ville vi ha spart mer enn 150 kvinner i året fra å få diagnosen livmorhalskreft. Finner og svensker startet over tjue år før oss med organiserte programmer rettet mot denne sykdomsgruppen.

Slike undersøkelser påvirker ikke årsakene til kreftutviklingen, men behandler forstadiene slik at kreftsykdommen ikke får utvikle seg videre. En kombinasjon av årsaksrettede tiltak, som en eventuell vaksinasjon vil være, og en systematisk undersøkelse av de aktuelle befolkningsgruppene vil trolig bidra til en dramatisk nedgang i forekomst av denne sykdomsgruppen.

Magekreft er en av de hyppigst forekommende kreftsykdommene i verden, men i industrilandene er sykdommen på rask tilbakegang. For Norges vedkommende har risikoen for at en nordmann skal få magekreft falt til under en fjerdedel av hva den var for førti år siden. Hva årsaken egentlig er til denne oppsiktsvekkende tilbakegangen, som altså ikke har noe med behandlingen å gjøre, er ikke klarlagt. Det er andelen nye tilfeller i befolkningen som har gått kraftig tilbake. Vi tror at noe av dette må forklares ved endringer i kostholdet, f.eks. mindre salt og mer frukt og grønnsaker, men åpenbart er det flere ukjente faktorer, hvorav kanskje infeksjoner er blant de mest aktuelle.

På den andre siden øker forekomsten av kreft i tykktarmen. Her har vi sett nesten en dobling i risiko på førti år. Igjen skylder vi på kostholdet og ytre forhold, men vår hovedinnsats på forebyggingssiden omfatter kartlegging av genetisk risiko, og tidlig diagnostikk. Den raske økningen i seg selv kan ikke skyldes bare genetiske forhold. Det må være miljøfaktorer (i ordets bredeste mening) som spiller på visse arvelige disposisjoner for at vi skal se en så rask stigning i sykdomsrisiko. Vi må også kunne anta at disse faktorene er relativt hyppig utbredt i befolkningen. Mistanken har i størst grad rettet seg mot lavt inntakt av kostfiber og høyt forbruk av fett av dyrisk opprinnelse, men uten at vi kan si noe mer sikkert om de egentlige mekanismene.

Med disse eksemplene på hvordan enkelte kreftsykdommer utvikler seg, og glimt fra hva vi vet om årsaker og muligheter til forebygging, kan man ikke si at kampen mot kreftsykdommene er tapt. Egentlig er det ikke tale om en kamp, men en rekke slag på ulike felter, og med meget forskjellige motstandere. Litt av den defaitisme som enkelte observatører kan få, må vi selv ta skylden for. Hvorfor vi ikke klarte å etablere et systematisk tilbud for livmorhalsundersøkelser før i 1994 må fremtidens medisinske historikere forklare, og kampen mot sigarettrøykingen kan til tider synes å foregå på en særdeles vikende front.

Bailar og Gornik satte forebygging opp mot behandling, og valgte forebygging som fremtidens strategi. Et moderne samfunn som påtar seg ansvaret for behandling av syke mennesker kan ikke akseptere en slik ensidig prioritering av forebyggende virksomhet. De klinisk syke har krav på den best mulige behandling som fellesskapet kan påta seg. Dette finner vi nedfelt i den offentlige utredningen av en nasjonal kreftplan som ble overlevert Helse- og sosialdepartementet i juni i år (NOU 1997:20). Utredningen, som heter «Omsorg og kunnskap - norsk kreftplan», konkluderer med en rekke forslag til tiltak mot forebygging (spesielt tobakk og kosthold), tidlig diagnostikk (bryst-, livmorhals- og tykk/endetarmskreft), organisering og oppfølging av kreftbehandling, lindrende behandling, utprøvende behandling og forskning.

Planen har maktet å se behovet både for en bedre behandling av de kreftsyke, og for systematiske og generelle forebyggende tiltak. Blant de generelle tiltakene er det særlig ernæringspolitikken som skal fremheves her. Norsk ernæringspolitikk vokste frem på begynnelsen av 1970-tallet i erkjennelsen av at kostholdet var av betydning for hjerte- og karsykdommenes raske økning etter den annen verdenskrig. Det vitenskapelige grunnlaget for sammenhengen mellom ernæring og kreftsykdommer var svakere på den tiden. Fra midten av 1970-årene har risikoen for hjerte- og karsykdommer blant personer under 65 år gått dramatisk tilbake i Norge, mye takket være omleggingen mot et mer fettfattig kosthold som vi har sett i befolkningen. Dersom man nå, med dagens kunnskap, klarer å få dreid kostholdet i vegetarisk retning, med et større innslag av frukt, grønnsaker, soya- og kornprodukter, er det all grunn til å tro at risikoen for flere av de store kreftsykdommene vil vise en betydelig nedgang i løpet av neste generasjon. Men effekten av forebyggende tiltak ligger et stykke inn i fremtiden, og kan ikke komme som alternativer til videre utvikling og forbedring av behandlingsmessige tiltak. De som blir syke skal ikke bære byrdene for fremtidens forebygging.

Ansvaret for at ernæringspolitiske målsettinger skal bli satt ut i livet avhenger i stor grad av politisk vilje i Stortinget og ikke minst, i embedsverket. Forebyggende virksomhet er et politisk ansvarsområde, noe som også kommer klart fram i Norsk kreftplan. Kampen mot kreftsykdommene vil foregå på mange fronter; kunnskap, systematiske tiltak og politisk vilje er vesentlige forutsetninger for å oppnå de ønskede resultatene.