Helsetjenester er ikke en vare

Selv om alle i hvitt ikke har et hjerte av gull, blir det virkelighetsfjernt å se bort fra forskjellen på helsearbeiderens og bilselgerens forhold til sine klienter.

Forslaget om å gjøre sykehus til selvstendige statsforetak er den største reformen i Norge i nyere tid, hevder helseminister Tore Tønne. Likefullt er høringsfristen på bare seks uker med utløp 5. mars. En kontroversiell markedsreform innføres i skjørtene på det langt enklere spørsmålet om eierskap. Forslaget går ut på at alle landets sykehus fra 1. januar 2002 skal overtas av staten og organiseres som juridisk selvstendige «helseforetak» i hver region og «datterforetak» lokalt. Styrene i helseforetakene omtales som «konsernledelse» og skal ha minst fem medlemmer. Styremedlemmene utpekes av helseministeren og trenger verken å ha helseprofesjonsbakgrunn eller være folkevalgte. Helseforetaksstyrene vil være ansvarlige for driftens økonomiske balanse. Helseforetakene og datterforetakene skal opptre i konkurranse på et helsemarked, og landets helseoppgaver vil bli fordelt mellom offentlig og private sykehus etter anbudsprinsippet.

Vi er ti leger som har skrevet en motmelding til høringsnotatet. I en landsomfattende underskriftsaksjon på http://home.no.net/motmeld/, er hovedpunktene: 1. Helsetjenester kan ikke kjøpes og selges som andre varer. 2. Driften av sykehusene må baseres på fagetiske og demokratiske grunnverdier, ikke på økonomisk inntjening. 3. Norske sykehus skal kontrolleres av folkevalgte organer, ikke av markedet. 4. Minstekravet er vanlig høringsfrist på tre måneder.

Vi mener at den foreslåtte reformen i det norske helsevesenet ikke tar høyde for at helsetjenester ikke er som andre varer. Dette kan ha sammenheng med forskjellig virkelighetsoppfatning i ulike yrkesgrupper. Vårt inntrykk er at mange økonomer ser på helsebehov og gevinst av helsetjenester som langt mer avklarte størrelser enn vi kjenner dem fra klinisk arbeid. De kan altså ha en tendens til å overvurdere medisinens muligheter og presisjonsnivå. På den andre siden synes de det er naivt å satse på tillit, mens vi ikke kan tenke oss en fornuftig løsning som ikke - dypest sett - baserer seg på det.

I Storbritannia har en lignende reform vært prøvet ut i 10 år. Der blir reformen stort sett vurdert som dårlig og dyr, og en forsøker å reversere den. Vår kollega fra Storbritannia, dr. Peter Bradley, forteller at markedsdreiningen av systemet medførte en ensidig vektlegging av tidsbruk. Med gjennomsnittlig fem minutter til hver pasient, måtte han ofte dele ut penicillin til pasienter som kom med en annen problemstilling, for å få en avslutning på konsultasjonen. Han måtte få pasienten ut av kontoret. På hjemmebesøk med mange som ventet, måtte alle uavklarte tilstander innlegges på sykehus - han hadde ikke tid til å forsikre seg om at det ikke var nødvendig. Etter arbeidsuker på opptil 100 timer, kunne han komme i en situasjon der han, som han sier, «couldn't care less what happened to the patient».

Bradleys fortelling er et eksempel på at det i helsevesenet lett blir en paradoksal motsetning mellom hurtighet og effektivitet. Jo raskere hver konsultasjon skal gå, jo færre problemer får en løst der og da. Og ikke minst, en gir seg ofte i kast med å løse feil problem, eller for den saks skyld - en begynner å behandle et problem som egentlig ikke er der. Slik fører tidsnød i helsevesenet ofte til overforbruk. Det er langt mer tidkrevende og belastende å forklare for en pasient at «det er best for deg å ikke ta penicillin for denne halsbetennelsen» enn å skrive ut resepten. Det enkleste er å henvise videre, ordinere flere prøver eller å skrive ut en eller annen behandling med snarlig kontroll. Pasienten føler seg tatt på alvor, legen tar ingen sjanser, og konsultasjonen går raskere. Dessuten blir den legen som gir romslige sykemeldinger, ikke skusler på henvisninger til fysikalsk behandling, og alltid mener at CT er nødvendig, en populær lege. Den eneste som blir skadelidende, er en fjern og ansiktsløs felleskasse, og eventuelt pasienten som på lengre sikt blir sykeliggjort og overbehandlet.

For å sette det på spissen: det går kjappere å behandle de friske enn de syke. I et resultatregnskap vil det framstå som mer effektivt med mange unødvendige intervensjoner enn med få nødvendige. Lange konsultasjoner hos en pleietrengende pasient som får oppfylt sitt ønske om å være hjemme, og dermed sparer samfunnet for store utgifter, vil framstå som dødtid i regnskapet. De viktigste sidene av helsetjenester er de som vanskeligst lar seg omsette med prislapp i et anbudssystem. Mens mengder og antall kan bestilles og betales med stykkpris, er det vanskelig å tenke seg et system for omsetning av gode samtaler, riktig forståelse og empati.

Forsøk på å måle behov og telle kvalitet blir lett et sisyfosarbeid. Først må behovet defineres og beregnes. Så må selve oppgaven defineres og beskrives. Dernest må det utarbeides indikatorer for å måle prosess og resultat, og målsettingen bestemmes. Til slutt må det hele kontrolleres. I andre land har økt markedsstyring ført til økte administrative oppgaver, både for helsearbeiderne og for et stadig voksende administrativt sjikt. En har fått behov for dobbeltkompetanse: den som kontrollerer må være like kompetent som den som utfører.

Vurderingen av behovet for helsetjeneste er en del av selve tjenesten. Ofte er det vurderingen av behovet som er mest krevende og tar lengst tid. Når bestillingen er klar, og problemet er definert, er ofte halve jobben allerede gjort. Helsebehov er av relativ natur. Fordi det handler om våre innerste redsler og sterkeste håp, er det så lett å øke etterspørselen. Det er ikke tilfeldig at helsemarkedet blir sett på som det nye «klondyke» ved siden av IT-næringen.

Den tradisjonelle motkraften mot unødvendig ressursbruk i helsevesenet er helsearbeidernes faglige etiske normer, og politikeres ansvarsfølelse for helheten. Å vurdere et behov er en tillitssak. Den enkelte helsearbeider, spesielt leger i primærlegesjiktet, balanserer mellom ansvar for den enkelte pasient og ansvaret for det budsjettet de er med på å forvalte. Denne balansen kan forrykkes i et markedsbasert system der den enkelte enhet bare har ansvar for sitt eget regnskap. Det enkleste er overforbruk!

Forslaget om å gjøre sykehusene til selvstendige foretak springer ut av en økonomisk teori som krever et skille mellom den som tilbyr og den som kjøper. Hvis skillet ikke er der, må det lages. I økonomisk teori er det lite rom for å se god vilje og uegennyttig interesse for pasientens ve og vel som drivende kraft. Florence Nightingale og julenissen kommer i samme klasse for fantasiprodukter. Det er som om økonomer ikke tror sine egne øyne når de ser helsearbeidere gjøre sitt ytterste på fastlønn. I helsevesenet er profesjonsetikk en nødvendig kontrollerende kraft, ikke bare for kvaliteten av tjenestene, men også for kostnadene.

Selv om alle i hvitt ikke har et hjerte av gull, blir det virkelighetsfjernt å se bort fra forskjellen på helsearbeiderens og bilselgerens forhold til sine klienter. Det er også vanskelig å se at endring av rolle skulle gi bedre og billigere helsetjenester.

Forslaget om å gjøre sykehusene til selvstendige statsforetak innebærer en overgang fra politisk styring til markedsstyring. Det innebærer en markedslogikk som på mange måter strider mot, og kan ødelegge, den logikk som velferdsstaten opprinnelig var limt sammen med. I Storbritannia har en tilsvarende reform medført en kulturendring som stenger veien tilbake. Dr. Bradley flyttet til Norge, blant annet fordi han mente vi hadde et bedre helsevesen her. Han ser nå med forskrekkelse på at Norge går inn i det samme feilsporet som Storbritannia gikk i - uten engang å ta oss tid til å gjøre oss nytte av erfaringene derfra.