FORKJEMPER: Thorvald Stoltenberg har lenge vært en tilhenger av heroinassistert behandling. Nå nylig kom en rapport fra tre norske forskere som mener vi ikke bør ta det i bruk. De tar feil, skriver Aksel Braanen Sterri.
Foto: Vegard Wivestad Grøtt / NTB scanpix
FORKJEMPER: Thorvald Stoltenberg har lenge vært en tilhenger av heroinassistert behandling. Nå nylig kom en rapport fra tre norske forskere som mener vi ikke bør ta det i bruk. De tar feil, skriver Aksel Braanen Sterri. Foto: Vegard Wivestad Grøtt / NTB scanpixVis mer

Heroinassistert behandling virker

Tre norske forskere vil ikke ha heroin inn i behandlingen. Forskningen de baserer seg på gir oss grunn til å ignorere dem.

Kommentar

Vi vet alt vi trenger å vite om virkningen av å ta i bruk heroinassistert behandling (HAT) for tunge rusmisbrukere, og basert på det vi vet er det bedre å bruke pengene på å bedre det eksisterende behandlingstilbudet enn å tilby heroin.

Det er i alle fall konklusjonen fra de tre forskerne Helge Waal, Christian Ohldieck og Thomas Clausen, som denne uka publiserte en rapport som tar for seg faktagrunnlaget og søker å komme med «en vurdering av HAT i forhold til behandlingsbehov og prioriteringer i Norge» (se pdf).

Konklusjonen fra rapporten er allerede slått stort opp i Klassekampen, hvor Arbeiderpartiets ruspolitiske talsperson Ruth Grung sier at partiet, som på landsmøte i 2015 gikk inn for å tillate et prøveprosjekt med heroin i behandlingen, kan snu.

Det kan dermed virke som om forslaget som Stoltenberg-utvalget gikk inn for i 2010, og som akkurat har begynt å få tverrpolitisk støtte, står i fare for å forbli i skuffen. Det er imidlertid ingen grunn til å behandle konklusjonen fra de norske forskerne som noe fasit i spørsmålet. Politikerne har fortsatt betydelig grunnlag for å tillate heroin i behandling av tunge rusmisbrukere. Det er fortsatt på høy tid med heroin.

Forskerne prøver å portrettere situasjonen som at det bare er politikere og media som ønsker heroinassistert behandling, mens fagfolk ikke har etterspurt noe slik. Men sannheten er at det er fagfolk ved Haukeland universitetssykehus som har søkt om å få ta i bruk heroin i behandling, og disse har fått nei fra helseminister Bent Høie, av politiske grunner.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Det er heller ikke slik at vi mediefolk og politikere ikke baserer oss på faglige råd når vi ber politikere slutte å blande seg inn i akkurat hvilket medikament som tas i bruk i behandlingen av rusmisbrukere.

Det er to solide såkalte metastudier, som tar for seg de beste studiene på området, som overbeviser meg om at heroin i behandling er noe vi bør prøve her hjemme også. Det er Cochrane-gruppens studie fra 2011 (se pdf), som inkluderte åtte randomiserte eksperiment-studier, og en studie fra en internasjonal forskergruppe, publisert i British Journal of Psychiatry i 2015, som inkluderte seks slike studier.

Begge har svært strenge kriterier for hvilke studier de inkluderer i analysen. Og begge de studiene er klare på at heroin i behandling har positiv virkning for tunge brukere som ikke lykkes i vanlig metadon-behandling.

Heroinbehandling hjelper ikke for alt og det er ikke uten komplikasjoner, men som Cochrane-studien konkluderer på side 2: «Når akseptert kan behandlingen hjelpe [pasientene] å forbli i behandling, begrense deres bruk av gatedop, redusere kriminalitet og muligens redusere dødelighet.»

2015-studien konkluderte på side 11 i samme retning: «Heroin-behandling, som del av et strengt regulert regime, er en mulig og effektiv behandling av en gruppe med heroinavhengige som er spesielt vanskelig å behandle».

Også en forskningsgjennomgang utført av EUs organ The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) i 2012, konkluderer på side 164 på samme måte: “Vi har nå oppnådd tilstrekkelig kunnskap til å konkludere med at betydelige kliniske fordeler kan oppnås ved å gi heroin til pasientgrupper som tidligere ble ansett for å være umulig å behandle.”

Likevel konkluderer altså Waal & co med det stikk motsatte. Den vurderingen er desto mer overraskende når vi tar en titt på forskningsgjennomgangen de selv foretar. I all hovedsak baserer den seg på en oversettelse av de to nevnte metastudiene.

De anerkjenner at heroin i behandling gjør at bruken av ulovlig heroin reduseres og at dette også medfører en reduksjon i kriminaliteten, sammenliknet med de som går i vanlig metadonbehandling. De anerkjenner at de som får heroin holder lenger i behandling, og at det kan se ut til at helsa blir bedre. Dette er i tråd med de nevnte studiene, selv om de norske forskerne tar flere forbehold og er nøye med å problematisere alle positive funn.

Det gir seg også utslag i vurderingen av om heroin reduserer dødeligheten, et spørsmål som er av stor betydning i Norge med våre skyhøye rusrelaterte dødsfall. I både Cochrane-studien og 2015-studien vises det til at mens bare seks personer døde under heroinbehandling døde ti av dem som bare fikk metadon. Selv om dette ikke er statistisk signifikant, grunnet få dødsfall, er det nok til at Cochrane-gruppen konkluderer med at heroin kan gi en mulig reduksjon i dødeligheten. Waal & co ber oss se bort fra en slik mulighet når vi vurderer å ta i bruk heroinassistert behandling i Norge.

Verken Cochrane-gruppen eller forskerne bak 2015-studien konkluderer med at heroin i behandling kommer uten kostnader. Det er f.eks. en større fare for komplikasjoner ved bruk av heroin, noe som fordrer at flere fagfolk er på jobb til enhver tid. Det er også andre kostnader knyttet til behandlingen siden heroin må gis på stedet mellom to og tre ganger dagen, framfor at det kan tas med hjem. Derfor er også heroinbehandling betydelig dyrere enn metadonbehandling. Likevel konkluderer begge forskergrupper med at dette er en behandling som bør vurderes for rusmisbrukere som vi ellers sliter med å gi god behandling.

Grunnen til at Waal & co kommer fram til en annen konklusjon er både at de legger mindre vekt på en del av de positive forholdene og at de legger større vekt på de negative, samt at de har en kullsviertro på at alle de positive virkningene en finner ved heroinbehandling kan oppnås gjennom å bedre vanlig Legemiddelassistert rehabilitering (LAR), hvor en i dag gir metadon og subutex til rusavhengige.

Det er lett å si seg enig med forskerne i at vi bør gjøre LAR bedre. De nevner behovet for å «fjerne terskler» i form av «å fjerne krav om rusfrihet og urinprøver før oppstart, at tilbudet er sentralt beliggende og lett tilgjengelig, at pasienter bør kunne oppsøke behandlingen uten henvisning.» De foreslår også å ta i bruk langtidsvirkende morfin, som i dag begrenses av Helseforetakene fordi de koster for mye.

Det blir imidlertid ren spekulasjon fra forskerne når de påstår at et bedre LAR vil være et fullgodt tilbud for mange av de tyngste rusmisbrukerne som i dag ikke lykkes med vanlig metadonbehandling. At heroinassistert behandling konsistent viser bedre virkning for slike brukergrupper enn vanlig metadonbehandling i alle grupper i alle land, gir oss betydelig grunn til å tro at det er noe eget ved denne behandlingen som gjør at den passer bedre enn behandlingen med metadon og subutex for nettopp de pasientgruppene som vi sliter med å hjelpe i LAR i dag.

At Waal har vært negativ til heroin i behandling i flere tiår, tross stadig mer kunnskap som tilsier at heroin virker, bør gjøre oss varsomme med å stole på denne spekulasjonen. Også forskere lider av confirmation bias.

Hvis norsk rusbehandling er så særegen at vi ikke kan stole på randomiserte studier fra mange andre land, taler ikke det for å si at siste ord er sagt i denne saken og at «kunnskapsgrunnlaget er tillstrekkelig som det er», slik de norske forskerne hevder. Det bør snarere gi grunnlag for å utføre våre egne randomiserte studier, hvor heroinbehandling sammenliknes med vanlig metadonbehandling og en eventuell bedret LAR-modell - etter forslag fra Waal & co.

Det fremste argumentet mot å ta i bruk heroin i behandling, som Waal & co legger mye vekt på, er kostnaden. Heroinassistert behandling er betydelig dyrere enn metadonbehandling. Gitt at LAR er underfinansiert, kan det dermed virke som galt å prioritere noen få tunge misbrukere som ikke har lykke med metadonbehandling, framfor å bruke pengene på å bedre LAR-behandlingen for et større antall brukere, slik blant andre Kenneth Arctander Johansen i Rusmisbrukernes interesseorganisasjon har tatt til orde for.

Når en daglig må forholde seg til knappe helsekroner er det forståelig at en kan lande på en slik konklusjon. Men politikerne - med sitt helhetssyn - bør likevel vurdere det annerledes.

For det første bør vi føle et særskilt ansvar for å hjelpe de tyngste rusmisbrukerne som ikke har hell med vanlig behandling. Dette er noen av de som har det aller verst i vårt samfunn. Det betyr ikke nødvendigvis at disse bør prioriteres på bekostning av andre svake grupper i LAR-systemet. Den moralske forpliktelsen tilsier heller at vi bør bruke mer av fellesskapet midler på denne gruppen i sin helhet.

Heldigvis ser det ut til at en utgiftsøkning ved å ta i bruk heroin i behandling bare vil være en kortsiktig utgift for fellesskapet. Det som Waal & co mistenkelig nok utelater fra vurderingen sin, er nemlig de større økonomiske vurderingene som er gjort.

Det å innføre heroinbehandling kommer nemlig med betydelige innsparinger. Cochrane-gruppen konkluderer riktig nok på side 14 med at det er et åpent spørsmål om tiltaket vil tjene inn seg selv, men den fire år ferskere studien fra den internasjonale forskergruppen, konkluderer på side 12 med at «funn fra internasjonal forskning har konsekvent demonstrert at det er betydelige økonomiske gevinster ved heroinbehandling siden det reduserer kostnaden knyttet til kriminalitet, fengsling og helsevesen.»

Rapporten fra EMCDDA går nærmere inn på tallene i kapittel fire i rapporten. På side 90 oppsummeres funnene. Sammenliknet med metadon-behandling er heroin-behandling «mer kostnadseffektivt når kriminalitetskostnadene er inkludert».

I Sveits er den årlige samfunnsøkonomiske gevinsten beregnet til 13 000 euro per pasient, i Nederland er gevinsten 15 000 euro og i Tyskland er gevinsten 6000 euro, noe som stammer «fra bedret helse, redusert kriminalitet og økt produktivitet.»

Det er også verdt å nevne at de tyske og nederlandske studiene «reporterer om en signifikant forbedring i livskvaliteten til pasientene som behandles med heroin.»

Dette er selvfølgelig gevinster som ikke automatisk finner veien til mer romslige helsebudsjetter, men vi trenger ikke grundige samfunnsøkonomiske analyser for å fastslå at våre politikere har grunn til å prioritere rusmisbrukere høyere. De kan dermed trygt love å regne disse forventede gevinstene som sikre, og dermed ta den kortsiktige utgiften det vil være å tillate både heroinbasert behandling samtidig som LAR-behandlingen mer generelt forbedres.

Som Waal & co konkluderer: «Det er liten grunn til å være prinsipiell motstander av heroinassistert behandling». Jeg vil legge til at det heller ikke er noen andre grunner til å være motstander av å forsøke en behandling vi vet virker og som trolig vil være selvfinansierende.