«Hva er dokumentasjonen, doktor?»

Paradoksalt nok er det i dagens informasjonssamfunn vanskelig å skaffe seg et godt bilde av mulighetene og begrensningene ved de medisinske tilbudene. Det finnes omlag 22000 medisinske tidsskrifter som hvert år publiserer to millioner medisinske forskningsartikler. Både tv, radio, ukeblader og aviser refererer stadig til nye, oppsiktsvekkende medisinske undersøkelser. Det nevnes sjelden at de fleste studier kun er små ledd i en lang kjede og dermed lite egnede til å trekke konklusjoner fra. Det er dessuten ulike drivkrefter bak markedsføringen av en studie, noe som kan styre hvilke funn vi faktisk får høre om. Det er et faktum at negative resultater, dvs. mangel på effekt ved en behandling, ikke så lett publiseres i de medisinske tidsskriftene. For å få et riktig bilde av behandlingseffekten må også disse negative resultatene tas med i vurderingen når konklusjonen skal trekkes. # Utviklingen av nye diagnostiske metoder og mulige behandlingsopplegg presser seg fram med en hastighet og intensitet som langt overstiger de muligheter samfunnet har for å finansiere dette. Gapet mellom tilgjengelige metoder (teknologi) og offentlige helseressurser øker. Selv i USA, som har den største økonomiske evnen og som bruker størst andel av nasjonalbudsjettet på helserelaterte ytelser, har man ikke mulighet til å ta i bruk alt som tilbys, og helsetilbudene må rasjoneres. Noe av det nye er effektivt og representerer store framskritt for individ og samfunn, men mye er ikke det. Et annet faktum er at også tidligere etablert kunnskap og gamle sannheter slett ikke er så godt underbygget som en kunne ønske. Forkjempere for såkalt alternativ medisin har, ofte med rette, påpekt dette overfor etablerte behandlingsformer. Det blir stadig viktigere å etterspørre nytten av alle tilbud, samt beskytte pasientene mot unødvendig behandling, det være seg ny eller etablert. En stor utfordring for å sikre dette er å møte presset fra de store kommersielle aktørene som bruker en halv milliard kroner på markedsføringskampanjer for helsetilbud i Norge.

Dagens leger møter dessuten krevende pasienter med høye forventninger. Det er en utfordring å gi informasjon som samsvarer med brukernes forutsetninger, og etterhvert også forventninger. Studier viser at pasientene vil være informerte, men informasjonen som gis må ikke være for nedlatende eller teknisk. Mange pasienter leter selv etter kunnskap - blant annet på Internett. Det de finner kan være av høyst varierende kvalitet og ofte svært fragmentarisk. For travelt helsepersonell er det håpløst å holde seg fullstendig oppdatert for å imøtegå mange oppsiktsvekkende funn. Ofte er det sprik mellom pasientens ønsker om vidunderkur og faktagrunnlaget om mulig helseeffekt. I realiteten kan en finne enkeltstudier som støtter enhver medisinsk påstand.

Det er imidlertid ikke bare pressen og industrien som formidler og fremmer oppsiktsvekkende funn og bidrar til å skape urealistiske forventninger om behandlingsmuligheter hos pasienter og fagfolk. Helsetjenesteforskning og nasjonale registre viser store ulikheter i behandlingspraksis mellom norske sykehus. Selv med identisk diagnose kan pasienten få svært forskjellige tilbud, avhengig av hvilket sykehus, hvilken avdeling eller hvilken lege pasienten møter. Legges man inn med diagnosen skiveutglidning i ryggen, kan noen sykehus operere de fleste pasientene, andre nesten ingen. Bruk av keisersnitt varierer fra under 10 prosent til langt over 20 prosent. Ofte finnes det ingen naturlig forklaring på slik ulik praksis, annet enn at hver helsearbeider er ansvarlig for sin pasient. Men den enkelte leges egen erfaring og ønske om å gi sin pasient den best mulige behandlingen står ikke alltid i samsvar med samfunnets nytteverdi av behandlingen. Et godt eksempel er bruk av antibiotika, som for den enkelte er ment å ha en positiv virkning, men som for samfunnet har medført resistente bakterier.

Myndighetene har lagt opp til store endringer som det er grunn til å tro vil påvirke helsearbeideres hverdag i stor grad framover. I lov om pasientrettigheter får pasientene rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Pasienten vil stille spørsmålet: Hva er dokumentasjonen, doktor? For helsepersonalet blir korrekt og dokumentert informasjon om de ulike alternativene essensielt for å ta den endelige og riktige beslutningen.

Dersom fristilling av sykehus blir en realitet, vil de sentrale helsemyndighetene trenge et godt grunnlag for beslutninger og et bedre system for å håndtere ny teknologi. Sykehusene må i større grad kontrolleres på avstand ved at den medisinske praksis følges opp i henhold til klare mål på kvalitet og effektivitet. Ett av målene vil være å vise at man baserer virksomheten på tilstrekkelig dokumenterte behandlingseffekter.

I de fleste vestlige land har en sett behovet for organer som skiller god forskning fra dårlig og ser resultatene fra alle internasjonale studier i sammenheng. Cochrane Collaboration er en verdensomspennende organisasjon av forskere og klinikere som utfører systematisk innsamling og vitenskapelig vurdering av avsluttede og pågående medisinske studier for å fokusere på effektene av en behandling. I Norge har Folkehelsa ansvaret for å ivareta kontakten med Cochrane-systemet. Sosial- og helsedepartementet har etablert Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) ved SINTEF Unimed til å kritisk gjennomgå problemstillinger det er uenighet om i fagmiljøet eller der behandlingens faktiske effekt er usikker. Viten om metodens utbredelse, dokumenterte og mulige kliniske effekt må ses i sammenheng med klinisk erfaring, pasientens utgangspunkt, organisering av helsetjenesten og økonomi. Økende usikkerhet i samfunnet om fordeler og ulemper ved ny teknologi (f.eks. genetisk testing, transplantasjon av organer fra dyr), krever dessuten vurdering av etikk og sosiale forhold. Medisinsk metodevurdering fra andre land bør dessuten komme norske fagmiljøer og myndigheter til gode, men ofte er det nødvendig at resultatene tilpasses norsk virkelighet ved at norske fagmiljø kommenterer dem. En stor utfordring i så måte er å få helsearbeiderne på lag. Det er vanskelig å oppnå endringer i adferd, dersom de involverte ikke ser berettigelsen av å slutte med tillærte rutiner eller å være mer skeptiske til nye metoder og forskningsresultater som lover glimrende resultater. De som utfører en systematisk metodevurdering, bør derfor være representanter som kjenner fagområdet og skal føre konklusjonene ut i praksis. Det er også tatt til orde for at pasientene i større grad tas med i disse prosessene. Storbritannia er her et foregangsland og har svært positiv erfaring fra brukerinnsikt.

Senter for medisinsk metodevurdering er i likhet med andre som arbeider med prioritering av helsetjenester glade for at Stortingsmelding 26 legger vekt på verdier og verdivalg. Som underlag for valgene bør det settes strenge krav til dokumentasjon om de metoder som helsevesenet skal bruke. Målsetningen må være å forbedre og standardisere de tilbud vi får på legekontorer og operasjonsstuer. Dette må ikke oppfattes som en bremse for nytenkning og nyutvikling. Det er fortsatt mange uløste problemer som krever mye mer enn en oppsummering av kunnskapsstatus.

Poenget er å sikre ressurser til å utvikle og ta i bruk det nye og effektive, ved å sørge for at ineffektive tilbud fjernes.