Hvilke problemer vil staten løse?

«Selve tilgjengeligheten til sykehus er viktigere rasjoneringsfaktor hos oss enn i de fleste europeiske land.»

Begrepet kriser er blitt festet ved norsk sykehusdrift gjennom mange år. Helt fra St.meld. nr. 9 (1974- 75) «Sykehusutbygging i et regionalisert helsevesen» og til NOU 1996:5 «Hvem skal eie sykehusene?» er spørsmålet om eierskap periodisk blitt presentert som løsninger på sykehuskrisene. For å se nærmere på hvilke effekter statlig overtakelse kan ha, må vi definere hvilke kriser eller utfordringer sykehussektoren står foran. Jeg vil for enkelhets skyld ta for meg tre slike utfordringer.

«Aldri har vi brukt mer penger på helse enn nå,» har våre skiftende helseministrer kunnet si de siste decennier. Alle har hatt rett - fordi veksten i helsebudsjettene har vært formidabel. Likevel er folk misfornøyde. Dette er uttrykk for en forventningskrise som egentlig er paradoksal: I verdens helserapport 2000 fra WHO er vi rangert på tredjeplass når det gjelder summen av ulike kriterier for måloppnåelse i helsesektoren (inkludert alle sider ved helseytelser som kan tallfestes). Når det gjelder utgiftsnivå, ligger vi en del lavere i verdensmålestokk: Her er vi på 3.- 15. plass alt etter hvordan man regner utgifter til helse per capita i 1998 (OECD- og WHO-tall). Selvsagt kan slike tall misforstås, men trenden er klar: Vi er i verdenstoppen når det gjelder helsetjenester på resultatsida og viser noe mer måtehold på utgiftssida.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Spørsmålet om sykehusenes eierskap er her underordnet, fordi de landene vi sammenligner oss med, ikke har systematiske forskjeller når det gjelder eierform. USA har verdens dyreste helsevesen, bruker mest på helse per capita, men skårer lavere enn oss når det gjelder måloppnåelse. Så er da heller ikke full markedsorientering blitt presentert som den beste medisinen for våre sykehus.

England er det landet som har en styringsmodell mest lik den som nå foreslås fra Arbeiderpartiets sentrale ledelse. Her finner vi en sterk statlig sentralstyring, ved at det ikke er noe valgt demokratisk ledd mellom statens bevilgninger og de lokale helsetilbyderne. I Finland finner vi heller ingen fylkeskommunal overbygning, men de finske sykehusene drives som kommunale fellesorganisasjoner med kommunene som bestillere. I Sverige har man en annen variant, hvor landstingene har en noe friere rolle i forhold til staten enn norske fylkeskommuner. Danskene er de av våre naboer som har en forvaltningsstruktur mest sammenfallende med oss.

Sammenlignende data viser at Danmark og Norge bruker omtrent likt per capita på helseutgifter. De andre landene i Skandinavia og England bruker mindre. Når det gjelder måloppnåelse, er vi ifølge WHO bare «slått» av Sveits og Japan. WHOs indekser for andre ytelser plasserer oss også foran våre nordiske naboer, men vi rangeres etter land som Frankrike, Italia og Spania.

Sykehusenes eierform blir i dette bildet mindre vesentlig enn spørsmål som demografisk utvikling, geografiske og strukturelle forhold samt medisinsk-teknisk innovasjon.

Det er altså ingen ting som tyder på at norske sykehus er dyrere enn sykehus i andre land: Den statistikken vi har, viser at fylkeskommunene fra starten i 1975 har gjennomført omfattende strukturtiltak slik som reduksjon i antall sykehussenger, redusert liggetid og økning i polikliniske konsultasjoner. Faktisk ligger vi svært lavt i Europa når det gjelder tilgjengelige sykehussenger per 1000 innbygger. Bare Sverige, Finland, Sveits, Tyrkia og Storbritannia har færre senger. Det samme bildet finner vi for antall innleggelser per 1000 innbygger (i somatiske sykehus), hvor bare Tyrkia, Spania, Nederland og Sveits har færre innleggelser.

Selvsagt kan dette skyldes andre utenforliggende faktorer. Likevel, vi ser at selve tilgjengeligheten til sykehus er viktigere rasjoneringsfaktor hos oss enn i de fleste andre europeiske land. Sammenholdt med de store geografiske avstandene vi har, kan vi anta at disse strukturforholdene bidrar mer til kostnadsregulering enn selve eierformen.

Med utgangspunkt i disse makrotallene, så er konklusjonen at fylkeskommunene så langt har vist seg å være svært vellykkede aktører i det europeiske helsemarkedet. Når det gjelder produktivitet, ser vi at våre sykehus (samlet sett) ligger bedre an enn snittet for vestlige europeiske land. De økte utgiftene til sykehussektoren er et universelt fenomen, og ikke spesielt for Norge. Utgiftsøkningen har å gjøre med investeringer, medisinske innovasjoner, dyre medisiner og høye lønninger. Det er ingen ting som tyder på at statlig overtakelse i seg selv vil redusere de galopperende utgiftene som også skyldes forhold utenfor våre landegrenser.

Samtidig som vi har sett at fylkeskommunene har gjennomført en omfattende rasjonalisering de siste 25 årene, har statens andel av direkte finansiering av sykehusene økt de siste årene. Fylkeskommunens frihetsgrader er redusert, og det er derfor blitt hevdet at fylkespolitikerne er blitt passive iverksettere av statens beslutninger. Dette er forsterket gjennom finansieringsreformen i 1997, hvor nå ca. 60% av sykehusenes utgifter inklusive polikliniske inntekter, finansieres direkte gjennom statlige overføringer. Dermed ser vi her en form for beslutningskrise, hvor fylkeskommunen som sykehuseier mer opptrer som agenter for staten og ikke som selvstendige eiere.

Likevel besluttet daværende arbeiderpartiregjering i 1996 at de statlige refusjonene fremdeles skulle gå gjennom fylkeskommunene, fordi dette ville gi en «buffer» mellom sykehusene og statskassen. Erfaring fra andre sektorer hadde jo vist at samordnet press via stortingsrepresentanter har vært effektivt i spillet rundt statsbudsjettene.

Nå er imidlertid beslutningsprosessen i forbindelse med statsbudsjettet endret, slik at arenaen for hestehandling før budsjettvedtaket i Stortinget er blitt betydelig mindre. Samtidig har det skjedd et omfattende paradigmeskiftet forøvrig i synet på politikkens rolle. Trenden er at politiske beslutninger erstattes av kvasimarkeder, hvor ressursallokeringen skjer i en tilbyder- produsent-logikk utenfor den politiske arena. Dermed står vi overfor en strukturell utfordring: Man ser på sykehusenes forvaltningsorganisasjon som gammeldags.

I offentlig sektor er det nå sykehusene som står for tur etter en lang periode med omdanning av statlig virksomhet til selskap og deregulering av andre politikkområder slik som legemiddelpolitikken og tele- og energipolitikken. Det er åpnet for at sykehus kan bli fylkeskommunale selskap, og det vurderes å gjøre statlige sykehus til statsforetak. I offentlige dokument er det ikke mulig å finne hvilke problemer den nye organisasjonsformen skal løse. Men intet tyder på at det er store effektivitetsgevinster i seg selv ved en slik eierform. Imidlertid er en utfordring åpenbar:

Vi har 84 somatiske sykehus i Norge. Flere av disse er små sykehus, hvorav mange sliter med å rekruttere spesialister. Den medisinsk-tekniske utviklingen går i retning av mer spesialisering og konsentrasjon av kunnskap. Den demografiske utviklingen og forventningene til ny teknologi tilsier en radikal økning i etterspørsel etter sykehustjenester i åra framover. Telemedisinsk service vil ikke endre på denne utviklingen. Når Norge fra før ligger lavt i Europa når det gjelder tilgjengelighet for sykehusinnleggelser, så er dilemmaet: Skal det satses på de større sykehusene eller bygges ut ved de små?

Her vil et framtidig statens sykehusverk bestående av selveide foretak være effektive redskaper for en storstilt rasjonalisering av sykehusstrukturen. Når fylkeskommunene avskiltes som sykehuseiere, er det ikke fordi de tidligere har gjort en dårlig jobb, men fordi politikken krever nye virkemidler.