Hygiene-suksessen som nesten er glemt

«Det er fremdeles viktigere å forebygge sykdommer hos mennesker enn å behandle. Og det er både mer effektivt, billigere og mest rasjonelt.»

Bjørg Marit Andersen overlege, Ullevål sykehusHygiene er definert som sykdomsforebyggende og helsefremmende medisin, og hygieniske forskrifter er urgamle og finnes blant annet i tredje Mosebok. Rent vann og mat, god personlig hygiene, god ernæringstilstand og gode boforhold var sentralt i det gamle Hellas og i andre land rundt Middelhavet. Allerede 4500 f.Kr. var det godt utbygde og effektive vann- og kloakksystemer i Ninive og Babylon. Egypt hadde offentlig kjøttkontroll ca. 2000 år f.Kr., og det var offentlig påbud om håndvask og kroppsvask og om isolasjon og desinfeksjon ved antatt smittsom sykdom.

Med kristendommen forsvant hygienen, og middelalderen ble ei mørketid med tallrike epidemier og stort antall dødsfall. Personlig hygiene ble «ansett som en hindring for sjelens frelse»; prester og helgener var fulle av lus og badet aldri. Historikeren Troels Troels-Lund (1840- 1921) beskrev hygienen i de nordiske land rundt 1500-tallet: vask maksimalt en gang per uke, bruk av samme undertøy hele året, sov i «haugevis» i samme seng og spiste med skitne hender av samme fat. Dette skapte farsotter som «tuktet slekt etter slekt til døde og vakte fagkunnskapen til dåd». Han mente at det var på hygienens område legevitenskapen feiret sin «mest ubestridte seier».

Farsotter som svartedauden (pest) gikk over hele Europa, og etter år 1350 døde ca. 26 millioner mennesker. Hele bygdesamfunn, bl.a. i Norge, ble utryddet. De store infeksjonssykdommene, pest, kolera, difteri, tuberkulose (den hvite pest), syfilis, kopper, smittsom hjernehinnebetennelse, malaria, barselfeber og influensa, la dagsordenen for all samfunnsaktivitet.

I det 17. århundre tok kopper livet av ca. 400000 mennesker hvert år i Europa. I 1890-årene hadde en av fire innbyggere i Kristiania en epidemisk (dvs. smittsom) sykdom hvert år, for eksempel difteri, tyfoidfeber, diarésykdom, kolera, skarlagensfeber, barselfeber, malaria, lepra. Mange av pasientene - 40- 60 prosent - døde, særlig av tuberkulose, bronkitt, hjernehinnebetennelse, diaré og kolera. Så sent som i 1924 var den største dødsårsaken i Norge tuberkulose, og det var 8000- 10000 nye tilfeller hvert år. Etter hvert gikk antall nye tilfeller ned, og i 1934 døde omtrent like mange av kreft som av tuberkulose. Helsepersonell - sykepleiere og leger, med familier - ble smittet, og dødeligheten var ofte høy. I løpet av 20 år fra 1911 til 1930 var det i alt 89100 tilfeller av difteri, 75000 med skarlagensfeber, 71000 med giktfeber, 15000 med tyfoid og paratyfoid feber, 5300 med poliomyelitt og 3200 med dysenteri (blant ca. 2,4 mill. innbyggere).

Etter at man på slutten av det 19. århundre forsto at infeksjoner ble forårsaket av mikrober som kunne overføres ved smitte, ble det igjen lagt stor vekt på forebyggende tiltak som hygiene og smittevern, siden man hadde få kurative midler. Det ble fremstilt vaksiner og gjennomført del- eller massevaksinasjoner i befolkningen (f.eks. koppevaksine), særlig i det 20. århundre (BCG og barnevaksinasjoner). Pasienter med smittsomme sykdommer ble isolert fra andre. Lungetuberkulose ble behandlet ved store sanatorier langt oppe i høyfjellet (f.eks. Luster sanatorium) eller ved kysthospitaler. Pasienten kom ikke hjem før han var smittefri. Ved utbrudd av tyfoidfeber, difteri og skarlagensfeber ble pasientene isolert i egne sykebrakker eller isolert hjemme. Å være bærer av en smittsom sykdom kunne føre til yrkesforbud og isolasjon. Skoler ble periodevis stengt ved epidemiske utbrudd. Det ble satt plakater på hus med smittsom sykdom - til skrekk og advarsel. Desinfeksjon av hus, klær og innbo ble gjennomført etter opphør av isolasjonen; det ble brukt klorin og svovelrøyk, og karbolsyre og saltsyre ble også brukt der svovelrøykbehandlingen sviktet. Sengeklær, tøy og inventar som ikke kunne vaskes eller desinfiseres, ble ofte brent. Man kunne få en økonomisk kompensasjon for dette «utlegget». Pasienter som brøt isolasjonen, kunne bli straffet og tvangsinnlagt til videre isolasjon. Samfunnets behov gikk foran hver enkelts behov.

Kunnskap om smitte og smittespredning, bedre sanitærforhold og boforhold (mindre tettbodd), rent vann, god personlig hygiene, vaksinasjoner og bedre ernæringstilstand generelt i befolkningen var faktorer som etter hvert dempet de epidemiske utbrudd fra starten av det 20. århundre. Dette viser at de fleste infeksjonssykdommer og bærertilstander av mikrober lar seg forebygge og kontrollere.

Fra 1940-årene ble det tilgang til stadig flere antibakterielle midler som penicillin, sulfa og kloramfenikol, samt antituberkulosemidler. Dette var effektivt, nært sagt alle infeksjoner kunne behandles, og tuberkulosen forsvant - nesten. Men også interessen for hygienen og smittevernet forsvant i det norske helsevesen, og mesteparten av det infeksjonsforebyggende arbeid gikk i glemmeboken i nærmere 50 år.

I dag har vi et økende antall både gamle, nye og ukjente infeksjonssykdommer å bekjempe. Igjen svikter den kurative delen av medisinen. Hiv-epidemien som startet ca. 1980 og som det fremdeles ikke finnes noen vaksine mot, går sin gang over verden og er verre enn koppeepidemiene i det 17. århundre. Resistens mot antimikrobielle midler utvikler seg fortere enn nye midler blir produsert. Selv om de største dødsårsaker i Norge i dag er hjerteinfarkt, kreft og hjerneslag, er det fremdeles på verdensbasis infeksjoner som tar flest liv. 17 millioner mennesker dør av infeksjoner hvert år; en tredel av alle dødsfall i verden. Globalt sett er et av tre mennesker smittet av tuberkulose, og i Norge er ca. 400000 nordmenn smittet av tuberkelbakterien. Utbredelse av tuberkulose skjer igjen med stor hastighet i verden; 36 prosent økning fra 1990 til 2000. Historien gjentar seg.

Samfunnet og helsevesenet er likevel mest fokusert på å behandle, ikke å forebygge. Haakon Natvig, tidligere professor i hygiene, skrev i 1964 at samfunnet bør investere mer i forebyggende helsearbeid, men at det ofte kan være vanskelig å få myndighetene til å innse betydningen og nødvendigheten av dette. «Primitive folkeslag, naturbarna, og enkle mennesker lever i nuet og lar hver dag ha nok med sin plage og bekymrer seg ikke for det som kan komme. Kulturfolkene derimot ser fremover og søker i tide å verne seg mot potensielle farer enten det gjelder uår, matmangel, oversvømmelser, kulde, fiende eller farsotter.» Forebyggende arbeid resulterer ofte i at ikke noe skjer eller at forverring hindres; at smittsomme sykdommer og resistente mikrober ikke sprer seg i samfunnet og at tuberkulose fortsatt er en sykdom for de få, dvs. «tause resultater».

Ved Ullevål sykehus ble det i 1993 etablert en egen klinikk for forebyggende medisin - den første og eneste av sitt slag i landet. Det ble etablert seks avdelinger; to av disse arbeider først og fremst med forebyggende infeksjonsmedisin, inkludert hygiene, smittevern, vaksinasjon og reisemedisin, seksuelt overførbare sykdommer og innvandrerhelse. Andre forebyggende aktiviteter er livsstilssykdommer, yrkes- og miljømedisin, medisinsk genetikk og generell helseovervåking. Ved reorganisering i 1999 ble virksomheten lagt under medisinsk divisjon ved Ullevål sykehus, som Senter for forebyggende medisin. Dessverre ser det ikke ut til at senteret har fått frem sitt budskap om sin nytteverdi for samfunnet. Lite har skjedd siden etableringen, og viktige stillinger og funksjoner flyttes ut av senteret.

Med den utvikling vi ser fremover på forskjellige områder innen samfunn og medisin, ikke minst med hensyn til spredning av mikrober og infeksjoner, bør forebyggende medisin prioriteres på helsebudsjettet. Investering i forebyggende helsearbeid er ikke minst å investere i en god, bred, effektiv og samlet kompetanse i forebyggende medisin. Det er fremdeles viktigere å forebygge sykdommer hos mennesker enn å behandle, og det er både mer effektivt, billigere og mest rasjonelt.