Isolatbehovet langt fra dekket

Å øke antall fullverdige isolater i Helseregion Øst til ti prosent ville i sum utgjøre en kostnad på ca 100 millioner kroner. Til sammenligning koster sykehusinfeksjoner i samme region hvert år minst 125 millioner kroner, skriver artikkelforfatteren.

I 2002 HADDE hver femte pasient innlagt ved norske sykehus infeksjoner, inkludert sykehusinfeksjoner. Like mange ble behandlet med antibiotika i form av forebyggende behandling (3-4%) eller terapi (16-17%). Selv om risiko for smittespredning fra pasienter med infeksjoner varierer sterkt, er sykehus generelt sett belastet med mikrober som kan spres til pasienter, personell, utstyr og miljø.

Isolasjon; latinske «solus», som betyr alene, var allerede for mer enn 100 år siden den viktigste forholdsregel mot spredning av de smittsomme sykdommer. Pasienten ble isolert i hjemmet; «smitteborg», eller i en institusjon langt til fjells; sanatorium, eller i sykehus. I 1937 noterte den norske hygienikeren Carl Schiøtz at «Pasientens farlighet som smittekilde vil for en stor del være avhengig av hvor mange mennesker de kommer i berøring med under sin sykdom».

Smittekilden var den gang som nå - oftest pasienten. Enten pasienten, den mikrobeutskillende rekonvalesent (regnet som mer smittefarlig enn pasienten), den friske smitteutskiller, eller «smittebæreren». Det kunne også være smitteførende dyr eller insekter. Lett angrepne pasienter kunne starte for eksempel koppeepidemier, noe man erfarte i Norge i 1908 og i Sverige i 1932. Kroniske infeksjonssykdommer for 70-80 år siden var tuberkulose og tyfus. Kroniske tyfusbærere ble overvåket av helserådsordføreren som bestemte hvem den uheldige smittebæreren skulle få besøk av i sitt hjem hvor han var isolert, og hvordan dette skulle foregå. Mange familier ble oppløst når familiemedlemmer med tuberkulose ble isolert på sanatorier.

SMITTEOVERFØRING foregikk den gang som i dag vesentlig via kontaktsmitte, smitte gjennom mat og vann, smitte ved innånding, og smitte gjennom insekter. Luftsmitte var den «viktigste form for smitteutbreding på våre breddegrader», mente Schiøtz. De store dråper fra luftveier gikk 1,5-2 meter fra pasienten. Men de lette spyttdråper gikk «optil 20 meters avstand fra høit talende personer og de kan holde seg svevende i luften i flere timer». Mikrober av betydning i slike tilfeller var: «influensa, forkjølelse, pneumoni, pestpneumoni, tuberkulose, kikhoste, meslinger, kopper, vannkopper, skarlagensfeber, røde hunder, difteri, poliomyelitt, epidemisk cerebrospinalmeningitt og flere andre sykdommer». Flere av disse sykdommene er nærmest utryddet i dag.

Smittsomme sykdommer medførte i henhold til Schiøtz forskjellige tiltak: isolasjon av smittekildene (hjemme eller i sykehus), desinfeksjon, vaksinasjon, karantene, næringsmiddelhygiene, og utrydding av insektene. De samme tiltak er sentrale i dag, nesten 70 år senere.

Til tross for et arsenal av antibiotika, vaksinasjoner og gode sanitære og boforhold har de farlige smittestoff ikke forlatt oss, dvs. noen har forlatt oss mens nye kommer til. For eksempel Legionella, som sjelden utgjør mer enn ett importtilfelle til Norge i året, ble oppfattet som en «trussel» for en hel by (Stavanger) med sine 28 tilfeller og 7 dødsfall i 2001 og flere sporadiske tilfeller i 2002.

AKKURAT SOM vi ikke rår over vær og vind rår vi ikke over smittestoffers spredning og sykdomsfremkallende evne. Samfunnsstrukturen er meget begrenset og sårbar når det gjelder kontrolltiltak og strategier overfor smittestoff. En merkbar økning av isolasjonstrengende pasienter med problematiske, virulente og/eller resistente mikrober er observert de senere år. Resistente tarmbakterier som medfølger opphold og behandling i andre land, har økt betydelig de siste par år, og kan overta som sår -, tarm-, og miljøflora også på norske sykehus. Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er et begrenset problem i vårt land, mens de i USA er blitt superresistente i noen få tilfeller og en «folkesykdom», utenfor sykehus. Utenfor Norden er luftveisbakterien pneumokokker blitt svært penicillinresistent (30-60%), noe som gjør behandlingen vanskeligere. Meget resistent tuberkulose er på fremmarsj og utgjør en betydelig andel; ca 15% på verdensbasis. Heldigvis har vi få her i landet og tar stort sett godt vare på de tilfellene vi har. I tillegg kom bioterrorismen inn for alvor i dette århundret også, og ble en trussel man må kunne håndtere på en forsvarlig måte. Til slike pasienter trengs gode smitteisolater.

I 1999 BLE DET av Infeksjonskontrollgruppen for Helseregion Øst gjort en undersøkelse i Oslo, Hedmark og Oppland som viste at i alt 80% av 3 121 senger var to - flersengsrom. Bare 2,7% av alle sengene var kontaktsmitteisolater, 1% var luftsmitteisolater og flere sykehus hadde verken kontaktsmitte- eller luftsmitteisolater. Godt utstyrte enerom kan til nød brukes som kontaktsmitteisolater. Men de få enerom er det stort behov for til dårlige, dødende, urolige, infeksjonsutsatte og andre pasienter med spesielle behov.

Så isolatbehovet er langt fra dekket, og vi har kanskje ikke stelt oss bedre på denne fronten enn for 70 år siden. Å øke helseregionens fullverdige isolater fra 2,8% til 10% (225 nye isolater a kr 390 000/ isolat) ville i sum utgjøre en kostnad på ca 100 millioner kroner. Til sammenligning koster sykehusinfeksjoner i samme region hvert år minst 125 millioner kroner. Rapporten ble sendt til helsemyndigheter i 1999, uten at man senere har sett noen vesentlig respons. Fremdeles kan pasienter med infeksjoner være en risiko på grunn av manglende isolater og mangel på personell til å betjene isolatene.

Statens helsetilsyn gjorde en landsomfattende undersøkelse i 2001. Av 12 452 senger var bare 4,2% isolater; 0,5% for luftsmitte mens 3,7% var for kontaktsmitte. Dersom de resterende senger hadde vært enerom utstyrt med toalett og dusj hadde det ikke disse tall vært så ille. Men når man vet at mange sykehus har meget få enerom, må man lure på hvor alle smittepasienter havner og hva som skjer i miljøet.

EN INTERNASJONAL standard er 10% isolatsenger på vanlige avdelinger - og 25% på intensiv- og kirurgiske avdelinger. Standarden er fra USA der flersengsrom er en sjeldenhet og korridorpasient et fremmedord. Dette gikk det gamle Helsedirektoratet inn for i 1988. Smittevernloven med «forskrifter om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner» som kom i 1996 var god, men etterlot dessverre noen «hull». Tiltak som for kostet, f.eks. nødvendige isolater ble nedprioritert. Den langsiktige innsparingen ble ikke vurdert. Beregnet et isolatbehov på ca.10%, mangler fremdeles - på landsbasis - ca 650 isolater ved norske sykehus.

Behovet for isolater og vel utstyrte enerom bør nå beregnes ut fra nye infeksjons- og resistensproblemer, den store andelen pasienter med infeksjoner på sykehus, økende importmønster med tiltagende adaptering av resistente mikrober til det norske miljøet, høyere alder og større sirkulasjon mellom helseinstitusjonene. Å forebygge er alltid bedre enn å helbrede - og det er mer lønnsomt også. Det er ingen del av medisinen som har et så stort cost-benefit potensial som infeksjonsforebyggende medisin. Dette er faktisk også historisk godt dokumentert.