Kommune, stat og virkeligheten

I dag er avstanden i virkelighetsforståelse stor og grunnlaget for meningsfull dialog tilsvarende dårlig.

Det foregår en kamp om den kommunale virkeligheten. Den bør engasjere oss, fordi den handler om samfunnets viktigste leverandør av grunnleggende tjenester og en grunnpilar i vårt demokratiske styresett. Kommunenes Sentralforbund og ordførere med ulik politisk farge står fram og forkynner budskapet om kommuneøkonomiens elendighet og lokalpolitikkens fraværende handlingsrom. Men budskapet aksepteres ikke av Storting og regjering. Kommunene må selv finne løsninger innenfor eksisterende økonomiske rammer. Det er eksempler på kommuner som får dette til, og rapporter hevder det er et betydelig effektiviseringspotensial i kommunal sektor. Få problematiserer imidlertid hvilket tjeneste- og rettighetsnivå det er realistisk at samfunnet skal imøtekomme. Kanskje er det for politisk vanskelig.

Som fylkeslege skal jeg være formidler av statlig politikk og føre tilsyn med at kommunene yter de helsetjenester befolkningen har krav på. Men samtidig skal jeg lytte til kommunene og formidle til staten hvordan den kommunale virkeligheten er, og hvordan statlig helsepolitikk virker. Med dette utgangspunktet vil jeg dele noen observasjoner og tanker om dagens situasjon.

Mens partene slåss om virkeligheten, forteller fylkesmannen om et økende antall kommuner med alvorlige økonomiske vansker og avtagende interesse for lokalpolitisk arbeid. Han frykter store vansker med å rekruttere kandidater til kommende kommunevalg. Lokalavisene har jevnlig oppslag om kutt i ulike tilbud. I fjor ble handlingsplanen for eldreomsorgen avsluttet. Gjennom øremerkede tilskudd og rapporteringskrav som dokumenterte aktivitetsvekst, ble innsatsen innenfor pleie- og omsorgssektoren styrket. Den kommunale egenandel gikk ofte på bekostning av skolesektoren. Det var den eneste sektoren der noe kunne hentes. Nå er handlingsplanen over og ekstramidlene bakt inn i rammetilskuddene. Kommuner i økonomisk skvis ser seg nødt til å skjære ned innenfor den pleie- og omsorgssektoren de nettopp har styrket. I denne sektoren er livet ingen dans på roser. Pensjonsalderen for de ansatte er nå under 50 år. Det forteller sitt om et steintøft arbeidspress. Dels handler det om tunge løft, men like mye om belastningen ved ikke å ha tid til å gi den pleie og omsorg en mener en burde. Pleiepersonell er vanskelig å rekruttere, og sektoren lider mange steder under mangel på både penger, hender og kompetanse.

Spenningsforholdet mellom nasjonal, statlig styring og lokalt folkestyre har vært og er en viktig dimensjon i vårt demokrati. Men spenningen må ikke bli slik at den virker ødeleggende på konstruktiv samhandling. I dag er avstanden i virkelighetsforståelse stor og grunnlaget for meningsfull dialog tilsvarende dårlig. Søren Kierkegaard sa at dersom du skal hjelpe noen, må du først sette deg i den andres sted og lære deg å forstå virkeligheten på den andres vilkår. Først da er forutsetningen for reell og vellykket kommunikasjon og samhandling til stede. Denne forutsetningen synes mangelfullt oppfylt i dag, og det er bekymringsfullt. Kommunikasjonen bærer for mye preg av ikke-lyttende monologer og svarteperspill der det gjelder ikke å sitte igjen med ansvaret for forventninger som ikke innfris, framfor samhandling til innbyggernes beste.

Det påståtte effektiviseringspotensialet i offentlig sektor bygger særlig på undersøkelser der man finner fram til de økonomisk mest veldrevne kommuner innenfor ulike tjenesteområder. Med utgangspunkt i disse beregnes hva en ville spare om alle kommuner var like effektive, såkalt benchmarking. Det er imidlertid usikkerheter og mangler ved disse undersøkelsene som har fått for liten oppmerksomhet. For det første er rammevilkårene (geografi, folketall, alderssammensetning, bosetningsmønster, infrastruktur og tilgang på fagpersonell) ulike i kommunene. Mange kommuner vil på grunn av dette ikke ha mulighet for å drive like billig som andre. Og fortsatt er det et erklært politisk mål at alle skal ha et likeverdig tilbud uavhengig av hvor de bor i landet. For det andre sier kostnadseffektivitet ikke noe om kvaliteten på tjenestene. Det hjelper lite med billige tjenester dersom de ikke har et tilfredsstillende kvalitetsmessig innhold. I dag vet vi lite om kvaliteten på helsetjenestene som ytes i kommunene, bl.a. fordi vi mangler gode kvalitetsindikatorer som blir registrert og vurdert på en systematisk måte.

Et effektiviseringspotensial er knyttet til endret kommunestruktur med større kommuner, men kommunesammenslåinger oppleves oftest som smertefulle tvangsekteskap. Kommunene må gjennom mye smerte før de går til et slikt skritt. Er det klokt å velge en slik «tvungen frivillighetsstrategi» for å oppnå en kommunestruktur statlige myndigheter tilsynelatende ønsker, framfor å vedta dette direkte etter tradisjonell statlig saksbehandling? Vi har nylig lagt bak oss en bredt anlagt gjennomgang av oppgavefordelingen i offentlig forvaltning. Gjennom Stortingets behandling har det endt opp som et fragmentert produkt der mange av oss må bruke optiske hjelpemidler for å ane prinsipielt begrunnede løsninger, og der fortsatt mye framstår som uavklart på litt sikt. Det gjelder både framtidig kommunestruktur, fylkeskommunens framtid, en eventuell større regionalisering og organiseringen av betydelige deler av statlig forvaltningsvirksomhet. Endring er nødvendig, men et minimum av klarhet i retning og rammevilkår er nødvendig for at omstillinger skal bringe verden framover på en bedre måte. Disse forutsetningene er ikke tilfredsstillende oppfylt i dag.

Konkurranseutsetting og privatisering av kommunale tjenester blir av mange regnet som viktige effektiviseringsvirkemidler. Virkemidlene har imidlertid viktige begrensninger. Privatisering forutsetter mulighet for bedriftsøkonomisk lønnsom drift. Det er i avgjørende grad knyttet til et tilstrekkelig kundegrunnlag. Denne forutsetningen er ofte bare oppfylt i tettbygde strøk. Apotekloven som kom i fjor og åpnet for fri etablering av nye apotek, illustrerer dette. I året som har gått, er det opprettet 65 nye apotek i landet, ingen i et distriktsfylke som Sogn og Fjordane. Nyetableringene har sugd til seg nesten alt tilgjengelig farmasøytisk personell slik at det nå er vanskelig å skaffe nok farmasøyter i distriktene og opprettholde forsvarlig drift ved alle apotekene der. Bedriftsøkonomisk lønnsomhet utfordres med økende krav til bredden i tjenestetilbudet. En spesialisert hjerteklinikk som Feiring kan gå bra. Langt verre er det med virksomheter som skal ha ansvar for ressurskrevende akutt-tilfeller og hele spekteret av sykdommer.

Et siste poeng som det fokuseres altfor lite på, er størrelsen på det samlede rettighets- og forventningsnivå vi har etablert til offentlig tjenesteyting. Summen av gode enkeltkrav er blitt så stor at offentlige budsjettrammer ikke strekker til. For folks tilfredshet spiller det mindre rolle hvilken tjeneste som faktisk leveres. Det avgjørende er hvordan tjenesten er i forhold til deres forventninger. Innenfor helsetjenesten er det mye som bør bli bedre, men samtidig slites helsetjenesten av et urealistisk forventningsnivå som bidrar til et inntrykk av dårlig kvalitet. Vi er i verdenstoppen når det gjelder ressursbruk på helsetjenester. Likevel opplever vi urimelige behandlingskøer, et psykisk helsevern med store uløste oppgaver, og eldre som ikke får grunnleggende pleie- og omsorgstjenester. Samtidig bruker vi betydelige ressurser på helsekontroll av friske mennesker, udokumenterte behandlingsmetoder og behandling av lavt prioriterte tilstander. Helsetjenesten har vært for lite edruelig i sin markedsføring. Både politikere, administratorer og helsepersonell har sviktet i sin prioriterings- og styringsrolle. Endelig er det et tankekors at vi lever i en tid der et flertall krever og opplever økende individuell rikdom tuftet bl.a. på et relativt høyt lønnsnivå og eksisterende skatteregler, begge faktorer som påvirker og kan svekke den offentlige yteevne.