Må samfunnet beskyttes mot dem?

Paternalisme fører til mange brudd på individets verdighet, selvbestemmelse og rett til autonomi i beslutningstaking.

PSYKIATRI: «Skrekkscenariet er at en pasient som man har vurdert som ikke å oppfylle kriteriene for tvunget vern, begår en alvorlig forbrytelse eller tar sitt eget liv,» skriver kronikkforfatteren. Temaet skal diskuteres på Det Norske Videnskaps-Akademi i dag. Illustrasjonsfoto: Morten Hvaal / NTB Scanpix
PSYKIATRI: «Skrekkscenariet er at en pasient som man har vurdert som ikke å oppfylle kriteriene for tvunget vern, begår en alvorlig forbrytelse eller tar sitt eget liv,» skriver kronikkforfatteren. Temaet skal diskuteres på Det Norske Videnskaps-Akademi i dag. Illustrasjonsfoto: Morten Hvaal / NTB ScanpixVis mer
Debattinnlegg

Psykisk helsevern utgjør en viktig og omfattende del av det norske helsevesenet. Mellom 40 og 50 prosent av befolkningen vil i løpet av livet få psykiske problemer som gir grunnlag for en diagnose. Psykisk helsevern, inkludert russektoren, står for 21,5 prosent av driftskostnadene i spesialisthelsetjenesten. Psykisk helsearbeid utgjør 12 000 årsverk i kommunene og 21 000 årsverk i spesialisthelsetjenesten; russektoren holdt utenfor. Etter at Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999- 2008) ble avsluttet, har det skjedd en viss nedbygging av psykisk helsevern innen spesialisthelsetjenesten. Årsverksinnsatsen i kommunene er omtrent uendret i perioden 2008- 2011.

Med Opptrappingsplanen og den nye Samhandlingsreformen, har fokuset blitt flyttet fra døgninstitusjonene og over til en desentralisert spesialist- og kommunehelsetjeneste. Det er en villet og ønskelig utvikling. Men vi må i denne omleggingen ikke glemme at det fortsatt er behov for en institusjonsbasert spesialisthelsetjeneste for dem med alvorlige psykiske lidelser. En del av disse pasientene trenger i perioder også å bli tatt under tvungent vern. Å behandle mennesker under tvang er den mest krevende oppgaven vi har innenfor psykisk helsevern. Det byr på vanskelige utfordringer både av juridisk, menneskerettslig, psykologisk og medisinsk karakter.

Schizofreni er den mest alvorlige formen for psykose. Redaktøren i tidsskriftet Nature uttrykte det slik: «Schizofreni er uten tvil den verste sykdommen som kan ramme et menneske». Det er en sykdom som representerer stor lidelse for pasienten, store utfordringer og bekymringer for de pårørende, og tap av verdifull arbeidskraft for samfunnet. Selvmordsraten er svært høy, rundt sju prosent; likeledes er prematur mortalitet økt med ca. 25 år. Fordi sykdommen rammer i ung alder og i de fleste tilfeller varer livet ut, representerer den også betydelige kostnader. Bare ti til tjue prosent kommer i ordinært arbeid. De direkte kostnadene vil også være høye fordi mange av dem trenger lengre institusjonsopphold. I 1994 gjorde jeg en kostnadsanalyse som viste at denne pasientgruppen koster samfunnet nær fem milliarder i året i direkte og indirekte kostnader. I dag tilsvarer det om lag ti milliarder. Amerikanske forskere har hevdet at schizofreni er den sykdommen som koster samfunnet aller mest.

Vi har fortsatt begrenset kunnskap om årsakene til schizofreni, og effektive behandlingsmetoder mangler, i hvert fall i forhold til kjernetrekkene som er negative symptomer og kognitive forstyrrelser. Det er ikke tvil om at det er riktig - også i et samfunnsøkonomisk perspektiv - å satse mye på utviklingen av bedre behandlingstilbud til denne pasientgruppen. Men den farmasøytiske industrien ser ut til å ha mistet noe av interessen for dette feltet; sannsynligvis fordi utviklingen av nye antipsykotika har vært kostbart og bare har medført marginalt bedre behandlingseffekt. Utviklingen av nye psykososiale behandlingstiltak er også krevende. Særlig har det vært vanskelig å finne effektive metoder til å endre de negative symptomene, som affektavflating, tilbaketrekning og dårlig emosjonell kontakt med andre.Inntil vi får bedre behandlings- og rehabiliteringsmetoder for psykotiske lidelser, trenger mange av dem lengre opphold i institusjon. I om lag 1/4 av tilfellene på tvang. Dette fordi de ikke klarer å ta vare på seg selv, eller kan være til fare for seg selv eller andre.

Vi bruker mye tvang i Norge; om lag 5000 personer blir hvert år tvangsinnlagt i psykisk helsevern. Bruk av tvang åpner for mulige overgrep. Omsorgsprinsippet har stått sterkere enn autonomiprinsippet i de psykiatriske sykehusene. En paternalistisk holdning var rådende innenfor den gamle asylkulturen og forekommer nok fortsatt. Det har ført til mange brudd på individets verdighet, selvbestemmelse og rett til autonomi i beslutningstaking.Det er særlig utfordrende problemstillinger knyttet til tvang når pasienten ikke lenger er psykotiske, men har oppnådd tilfriskning gjennom medikamentell behandling. Høyesterett har åpnet for at velfungerende mennesker uten aktive psykotiske symptomer og med samtykkekompetanse, fortsatt kan holdes på tvungent vern. Begrunnelsen for dette er frykten for tilbakefall hvis pasienten ikke fortsetter behandlingen. Sett fra behandlingsapparatets synsvinkel, er dette fornuftig. Men sett fra pasientens ståsted, kan det framstå som overgrep. Han/hun blir på denne måten satt i en «Catch 22»-situasjon: Om du er syk eller frisk, det finnes alltid et rettslig grunnlag for å holde deg på tvang.

Men jeg har også forståelse for at behandlere ønsker å «sikre seg» ved å bruke tvang. Skrekkscenariet er at en pasient som man har vurdert som ikke å oppfylle kriteriene for tvungent vern, begår an alvorlig forbrytelse eller tar sitt eget liv. Selv om det statistisk sett ikke er noen overhyppighet av voldsutøvelse blant psykosepasienter, får slike hendelser alltid «sensasjonspregede» oppslag. Media ynder å framstille psykotiske pasienter som drapsmenn. Sist skjedde dette i Brennpunkt 7. mai, hvor innledningen til programmet var at psykisk syke står for 70 prosent av alle drap i Norge. Det er feil. Det er 18 prosent av alle drapsmenn som har en psykosediagnose.Det er ikke vanskelig å få en avgått politimann, en politiker, eller en journalist til å hudflette helsepersonell og helseinstitusjoner når en psykotisk pasient har begått en alvorlig voldsforbrytelse. Eller Helsetilsynet gir «reprimande» for dårlig helsehjelp. Jeg har også opplevd at en pasient har krevet pasientskadeerstatning etter å ha skadet seg selv - og da med den begrunnelse at legen likevel ikke skulle ha trappet ned på medisinene så raskt som det hun selv ønsket.

Vi trenger ikke å få tilbake flere senger i psykisk helsevern. Men vi må heller ikke glemme dem med de alvorligste lidelsene i samhandlingens ånd. Videre utvikling av behandling- og rehabiliteringstiltak overfor psykosepasientene må prioriteres. Det vil være klok samfunnsøkonomi. Og ikke minst, vi må ha et konstant fokus på de vanskelige etiske dilemmaene vi står overfor hver gang vi bruker tvang overfor et menneske med en psykisk lidelse.

Bjørn Rishovd Rund, professor i psykologi, Universitetet i Oslo.

Lik Dagbladet Meninger på Facebook

Meninger rett i innboksen?

Meld deg på vårt nyhetsbrev for å motta ukens viktigste saker fra Dagbladet Meninger hver fredag. Nyhetsbrevet kan inneholde annonser. Du kan når som helst melde deg av.