Mer helse for milliardene

Alle helsetjenester i alle land prøver å håndtere tre viktige utfordringer: flere eldre pasienter, ny teknologi og økende forventninger. Derfor øker stadig etterspørselen etter helsetjenester og ressursbruken i helsesektoren. Som en unison respons søker alle lands regjeringer etter løsninger, forandringer, reformer.

De fleste helsereformer er strukturelle. Aktuelle eksempler er er penger til effektive sykehus, fastlegeordning og øremerking av midler til psykiatrien. Endringer i helsetjenestens struktur kan være viktige nok. De gjør det mulig å kontrollere kostnadene, øke produktiviteten og bedre kvaliteten i helsetjenestetilbudet. Strukturelle reformer gjør det altså mulig å gjøre tingene riktig, men gjør lite for å sikre at helsetjenesten gjør de riktige tingene.

Den viktigste drivkraft i kostnadsutviklingen som det er mulig å påvirke, er faglige valg. Faglige valg er kostnadsdrivende av naturlige grunner. Tilstander som før ikke kunne forebygges eller behandles kan nå påvirkes, f.eks. med en ny vaksine. Tersklene for å starte behandling forandrer seg, f.eks. endrede aldersgrenser for hjerteoperasjoner. Nye måter å stille diagnoser og behandle på er ofte dyrere, som når legene skifter fra billige til dyre blodtrykksmedisiner pga. færre bivirkninger. Klinisk praksis intensiveres, f.eks. når leger tar flere prøver av pasientene for å beskytte seg mot mulige søksmål.

Helsemyndighetene har tradisjonelt overlatt de fleste faglige valg til helsetjenesten selv. Man har regnet med at slike beslutninger treffes best av dem som har størst fagkunnskap. Denne såkalte kliniske frihet er ennå en viktig del av mange legers faglige selvbilde.

Men i økende grad blir det umulig å opprettholde forestillingen om at faglige valg kun er et anliggende for fagutøvere. Utskraping og fjernelse av livmor forekommer flere ganger så hyppig på det ene sykehuset som det andre (relativt til folketall og aldersstruktur). Anbefalinger om mammografi for å oppdage brystkreft varierer fra den ene ekspert til den andre. Ulike blodtrykksgrenser og forskjellige medikamenter gjør at to like blodtrykkspasienter behandles forskjellig. Slike forskjeller forekommer på nesten alle områder i medisinen. Det betyr at knappe ressurser ikke blir utnyttet på den beste måte. Det betyr nok også at publikum tror at helsetjenesten gir et likere tilbud enn man faktisk gjør.

Det er ikke så rart at leger og andre yrkesutøvere i helsetjenesten gir ulike råd til like pasienter. Den viktigste årsaken er at det nå finnes så mye medisinsk kunnskap at det nesten er blitt umulig å holde orden på hva man vet og hva man ikke vet om effekt av medisinske tiltak. De tre tradisjonelle måtene å løse oppdateringsproblemet på: solid grunnutdanning, kurs og råd fra kollegaer, duger ikke. I grunnutdanningen lærer helsepersonell masse fakta, men lite om kunnskapshåndtering. Det lille vi vet om effekter av kurs tyder på at legene bare kan la være å gå på de kursene de har lyst til å gå på (de handler om fag man likevel behersker ganske godt), mens en lege kanskje ville hatt nytte av å gå på et kurs om emner han eller hun misliker (og kanskje ikke håndterer så godt). Å rådføre seg med en kollega er ofte verdifullt. Men eksperter er sjelden trenet i å sammenstille råd om hva kunnskapsbildet om et bestemt problem faktisk viser. Alt i alt greier ikke helsetjenesten å basere sine beslutninger på den beste tilgjengelige kunnskap som finnes om et bestemt problem.

Hva så? For det første bør helsetjenesten - som skolen - få en formålsparagraf. Et klart formulert mål for helsetjenestens virksomhet vil gjøre det lettere å velge mellom ulike tiltak og tjenester. Selv to Lønning-utvalg har ikke gitt noen klar ledestjerne. Her er et godt forslag: «Å yte effektive helsetjenester på en menneskelig sett god måte som påvirker helseproblemer folk flest synes er viktige.» Formuleringen vektlegger effekt, humanitet og publikums vurdering av hvilke utfall som er viktige.

Tre utfordringer blir da tydelige: å ha god oversikt over effekter av alle slags tiltak i helsetjenesten, å møte folk slik at de føler seg ivaretatt som mennesker - og å få fram folks prioriteringer av hvor skoen trykker mest.

Helsemyndighetene bør støtte arbeid som pågår - nasjonalt og internasjonalt - for å få orden på det vi vet om effekt av ulike tiltak i helsetjenesten. Det er blitt en egen oppgave å stå i brottsjøen av ny medisinsk kunnskap, skille den nyttige kunnskapen fra den upålitelige og gi en god oppsummering av den viten som foreligger (eller mangler) på et område. I den travle hverdagen i helsetjenesten er det umulig å finne tid til ro og refleksjon på biblioteket for å avgjøre hva som er pålitelig kunnskap om effekt av alle de behandlinger man kan velge mellom. Derfor må vi utvikle nye måter å støtte helsetjenesten på ved å legge til rette kunnskapsgrunnlaget for klinisk praksis. Helsedepartementet bør foreta seg mer for å gi dette arbeidet et skikkelig løft.

Den andre utfordringen er på en konkret og forpliktende måte å ta pasientene på alvor. Det prøver selvsagt alle som jobber i helsetjenesten å gjøre, og ofte lykkes de godt. Men det er klart at man kan klargjøre prinsipper for møtet med enkeltmennesket bedre og trene helsepersonell i kommunikative teknikker, slik at alle blir møtt med den respekt de har krav på.

Helsetjenester uten effekt til syke pasienter representerer ikke bare bortkastede ressurser, men er også uetisk fordi håp tennes og forsoning nedprioriteres. Men selv om vi får luket ut all unyttig behandling, må vi prioritere. Og da må folks egen vurdering av hva det er viktig å påvirke, avgjøre hva vi skal satse på, ikke legenes eller Lønning-utvalgenes vurdering. Mens Lønning 1-utvalget syntes at kunstig befruktning hørte til aller nederst på prioriteringslisten, mente daværende minister og storting at det burde prioriteres. Også på dette punkt kan den nye helseminister gripe anledningen til fornyelse; å gjøre brukermedvirkning om fra et tomt slagord til en innholdsmettet strategi.

Å tufte praksis på gyldig kunnskap er ikke kokebokmedisin eller paternalisme. Noe av det viktigste med å få orden på hva vi vet og hva vi ikke vet, er å kunne komme videre til spørsmålet om verdier. To kvinner som vurderer østrogenbehandling etter menopausen bør få se den kunnskap som finnes om positive og negative effekter. Deretter kan de selv legge sine egne verdier i vektskålen. Den samme kunnskapen, men to forskjellige verdisett, fører til at den ene går ut av legekontoret med en resept, den andre uten.

Helsevesenet bør yte effektive forebyggende og kurative helsetjenester, på en menneskelig sett god måte. For å oppfylle dette målet må helsetjenesten - og de som driver helsetjenestene - forplikte seg på kunnskap som rettesnor for valg av tiltak, og øke innslaget av «service» i helsetjenesten. Når det gjelder tilgang til - og evne til å utnytte - pålitelig kunnskap om hva som virker og hva som ikke virker av det man driver med i helsetjenesten, står ennå mye tilbake å ønske. De som arbeider i helsetjenesten må støttes på en radikalt bedre måte enn i dag, for å sikre kvaliteten og rettferdigheten i de helsetjenester som blir tilbudt her til lands.