Metadon til alle?

SOSIAL- OG helsedirektoratet (SHdir) ga i mai Helse- og omsorgsdepartementet anbefalinger om hvordan legemiddelassistert rehabilitering (LAR) bør utformes i framtiden. Anbefalingene har vakt debatt, både i aviser, i radio og på internett. Dette er positivt - en god videreutvikling av tiltaksapparatet for mennesker med rusproblemer er avhengig av engasjement fra alle berørte parter. Av debatten kan det se ut som om direktoratet mener at nå skal alle heroinbrukere - for ikke å si alle rusmiddelavhengige - i Norge tilbys metadon. «15 000 på metadon» har vi lest ett sted, et annet sted at «antallet klienter tidobles». Dette er tall tatt ut av luften. Nøkternt vurderer SHdir at ca 7000 opioidavhengige vil kunne ha nytte av LAR, en drøy fordobling i forhold til de ca 3400 som er innskrevet i dag. Rusreformen i 2004 gir viktige føringer. Med den ble LAR og annen rusbehandling overført til spesialisthelsetjenesten og regulert gjennom helselovgivningen. Rusavhengige i behandling fikk dermed lovbestemte pasientrettigheter.SHdir har ikke noe mål om «Flest mulig på metadon», heller ikke færrest mulig eller «metadonfrislipp». Vårt mål er at alle som kan ha nytte av en slik behandling, skal få et tilbud om det, på samme måte som andre pasienter som trenger spesialisthelsetjenester. I helselovgivningen er dette beskrevet både som en rettighet for pasienten og som en plikt for helsetjenesten. Direktoratets anbefalinger harmoniserer dermed LAR med annen rusbehandling i spesialisthelsetjenesten. Til syvende og sist er det pasienten selv som må velge om han vil ta i mot et tilbud om LAR-behandling.De som ønsker hjelp til å leve rusfrie liv uten medikamentstøtte, skal selvsagt fortsatt få det.

METADON OG Subutex er medisiner som blokkerer suget etter heroin, men ikke etter andre rusmidler. Dette er altså, grovt sagt, medisiner som ikke hjelper personer som er avhengige av andre rusmidler enn heroin. Det er imidlertid ikke enkelt å slå fast om en person er heroinavhengig eller ikke. Det finnes ingen blodprøve som kan påvise slik avhengighet. Noen blir avhengige etter kort tid, mens enkelte kan bruke heroin lenge uten å utvikle stor grad av avhengighet. De nåværende inntakskriteriene - 25 års alder, dokumentert langvarig heroinbruk og forsøk på legemiddelfri rehabilitering - er ingen god definisjon. Vi anbefaler derfor at disse inntakskriteriene sløyfes og at en i stedet utarbeider nye kriterier som klarere diagnostiserer heroinavhengighet, slik praksis er i andre land. Et av de klareste forskningsfunnene i LAR er at behandling av heroinavhengighet med metadon og Subutex - også uten omfattende andre tiltak.Også LAR-pasienter dør av årsaker som henger sammen med rusbruk. Men bare tre personer innskrevet i LAR har mistet livet på grunn av overdose til nå. I forhold til den totale dødeligheten blant ubehandlete heroinbrukere gir LAR dermed en reduksjon av dødeligheten med 50 prosent eller mer. Ingen andre behandlingsformer har denne effekten. Blant dem som gjennomgår medikamentfri behandling, er det dessverre urovekkende mange som faller tilbake til heroinbruk med stor fare for overdoser. Særlig gjelder dette eldre brukere med mange års heroinbruk bak seg. Jo yngre de behandlede er og jo kortere stoffkarriere de har, jo bedre er utsiktene for at de skal makte et varig rusfritt liv etter medikamentfri behandling.

DE FLESTE heroinavhengige i Norge bruker i tillegg til heroin en rekke andre rusmidler; alkohol, hasj, piller og sentralstimulerende stoffer. De nåværende LAR-reglene har ført til at mange LAR-pasienter har blitt skrevet ut av LAR på grunn av dette, fordi de er voldelige og truende eller fordi de lever liv med mye kriminalitet. Vi vet ikke nok om hvordan det går med de utskrevne, men erfarer at mange lever i stor elendighet med risikofylt rusbruk og overdoser.SHdir har som mål at LAR-pasientene skal slutte å ruse seg, også på andre rusmidler enn heroin, og leve liv uten kriminalitet og vold. Direktoratet har likevel foreslått at uønsket atferd ikke skal kunne føre til utskrivning fra LAR fordi det er dårlig medisinsk praksis å frata mennesker livreddende legemidler selv om de har en atferd vi ikke liker. Kriminalitet, trusler og voldelig atferd er noe politiet bør ta seg av, ikke helsevesenet. LAR-pasienter - som pasienter med andre sykdommer - bør bare kunne utskrives ufrivillig fra sin medisinske behandling når behandlingen ikke virker eller hvis de bruker medisinen på en måte som fører til mer skade enn gavn, som ellers i helsevesenet. Særlig metadon, men også Subutex, er avhengighetsskapende medikamenter. Å tilby LAR til personer som ikke er heroinavhengige, innebærer stor risiko for å påføre dem en livslang medikamentell behandling de i utgangspunktet ikke trenger. Det er derfor svært viktig å utrede om en heroinbruker har utviklet tung avhengighet eller ikke. Vi anbefaler at alle som henvises til LAR, vurderes i en felles enhet i spesialisthelsetjenesten som kartlegger pasientens samlete behov for behandling. Resultatet kan bli at pasienten blir tilbudt LAR, men også at anbefalingen blir medikamentfri behandling eller en kombinasjon av LAR og annen behandling.Vi tror at en i fremtiden i større utstrekning enn i dag vil tilby kortvaring nedtrapping med medikamenter før behandling i kollektiv og lignende tette behandlingsformer. Nettopp for yngre mennesker er det fortsatt viktig å prøve medikamentfrie alternativer før en setter i gang en mulig livsvarig behandling. Men heller ikke opiatavhengige under 25 år bør fratas muligheten for LAR.

SOSIAL- OG helsedirektoratet anbefaler at det fremdeles skal være hensiktsmessige kontrollrutiner knyttet til LAR. Metadon og Subutex er opiater, liksom heroin, og derfor ettertraktet som rusmidler på gata. Kontroll er viktig for å hindre lekkasje til det illegale markedet. Det er også viktig å sikre at LAR-medisinen inntas som forskrevet og for å sikre at det ikke inntas andre rusmidler/legemidler som i kombinasjon med LAR-medisinen setter pasienten i fare. For å hindre dette vil det være nødvendig å ha mulighet til kontrolltiltak som overvåket urintesting, strengere henteordninger, tettere hjelp og oppfølging. Hensikten med å tilby LAR til en opiatvavhengig kan være mange; livredding, stabilisering og rehabilitering. Uansett vil bruken av metadon eller Subutex alltid måtte suppleres av omfattende tiltak i kommunen. Viktigst er bolig og sysselsetting/aktivisering. For mange i LAR kan ensomhet og manglende nettverk være en stor utfordring som krever gode hjelpetiltak. De kommunale tiltakene for LAR-brukere er i mange tilfeller ikke gode nok. Men retten til tilbud i spesialisthelsetjenesten er ikke avhengig av at kommunen stiller godt nok opp. Mangler ved det kommunale tilbudet til rusavhengige er en utfordring, ikke et argument mot å tilby opiatavhengige pasienter medisinsk behandling.