Myte om tannlegemangel

Mens den private tannhelsetjenesten framstår som dynamisk og velfungerende, framstår den offentlige som en organisasjon i dyp krise.

Tannhelsetjenesten i Norge er todelt. Voksenbefolkningen mottar sin tannpleie fra privatpraktiserende tannleger. Den offentlige tannhelsetjenesten tilbyr tilsyn og behandling til barn og ungdom opp til 18 år, psykisk utviklingshemmede og eldre og uføre i institusjon. Nærmere 2,5 millioner voksne personer besøker sin private tannlege hvert år. De betaler i gjennomsnitt 1200 kroner i året for sin tannbehandling. De samlede kostnader for voksentannpleien er 3 milliarder kroner, omlag 2 ganger så mye som folketrygden betaler til allmennlegene.

Den private tannhelsetjenesten er markedsstyrt. Tannlegene kan etablere sin praksis hvor de vil, det er fri prissetting, og pasientene mottar ingen refusjoner for tannbehandling. Kostnadene dekkes av pasientene selv. Det er positive erfaringer med markedsorganiseringen av den private tannhelsetjenesten. Tilgjengeligheten til tjenesten er god. På brukerundersøkelser rapporterer befolkningen om svært god tilfredshet med sin tannlege. Tannlegene har mer informasjon om diagnose og behandling enn pasientene. De har en potensiell mulighet til å utnytte sin informasjonsmakt til å oppnå egen økonomisk gevinst. For eksempel, når konkurransen om pasientene er sterk, kan de heve sine honorarer, eller utføre unødvendig behandling for å opprettholde sin inntekt. Forskning har imidlertid ikke vist at dette skjer. Økt konkurranse medfører færre konsultasjoner per tannlege. Tannlegene synes ikke å kompensere fallet i konsultasjoner med å øke honorarene eller ved å øke behandlingsmengden per pasient. Konsekvensen er at inntekten til de privatpraktiserende tannlegene faller med konkurransen, som forventet utfra markedsteorien.

Mens den private tannhelsetjenesten fremstår som dynamisk og velfungerende, fremstår den offentlige tannhelsetjesten i dag som en organisasjon i dyp krise. Krisebildet er skapt av politikere, byråkrater, media og av offentlig ansatte tannleger selv. Tannlegene forsvinner fra stillingene like fort som de kommer, hevdes det. Og videre, som alltid ellers, rammes Nord-Norge og den nordnorske befolkningen hardest. Krisebeskrivelsene treffer mange hjemme. Når velferdstilbud og distrikter rammes, kommer politikere og bevilgende myndigheter lett på banen med tiltak for å avhjelpe situasjonen. Så også i dette tilfelle. Et offentlig utvalg, nedsatt av Sosial- og helsedepartementet og sammensatt utelukkende av representanter fra Nord-Norge, har nylig avgitt sin innstilling. De foreslår sterk medisin: ny tannlegeutdanning i Tromsø. Dette mener de vil rekruttere studenter fra Nord-Norge. Etter avsluttet studie forventes det at de nyutdannede tannleger vil la seg rekruttere til den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Norge. Kostnadene er ikke ubetydelige: over 300 millioner kroner skal brukes. Det faktiske beløpet blir ganske sikkert høyere. Taktiske hensyn taler for å underestimere forventede kostnader heller enn å overestimere. Det er lettere å få tilslutning for utdanningen ved å gjøre det på denne måten.

Det er imidlertid god grunn til å ha en kritisk holdning til både beskrivelsen av situasjonen i den offentlige tannhelsetjenesten, og til den foreslåtte utdanningen. For det første, en viktig korreksjon må gjøres med hensyn til bildet som er skapt av hvordan tannlegene er geografisk fordelt. De offentlige tannlegene er sterkt skjevfordelt i favør av Nord-Norge. For eksempel har Finnmark en offentlig tannlegedekning (årsverk) som er 70% over resten av landet. De private tannlegene er skjevfordelt i favør av byer og tettsteder, fortrinnsvis i Sør-Norge. Den samlede tannlegedekningen i Norge er, med unntak av Oslo, ikke geografisk skjev. Det er direkte feil å hevde at Nord-Norge har for få tannleger. Nord-Norge har, som andre fylker med mange småkommuner, et stabilitetsproblem i sine tannlegestillinger. Tannlegene, som legene, ønsker ikke å bli boende i småkommuner. Her er det små muligheter for ektefelle til å få jobb. Tannleger ønsker også å arbeide i større faglige fellesskap, noe som tilsier stilling i større kommuner. For det andre, det er ingen dokumentasjon på at tannlegeutdanning i Tromsø vil løse stabilitetsproblemet i den offentlige tannhelsetjenesten. For eksempel er det fortsatt store stabilitetsproblemer i allmennlegestillingene i Nord-Norge selv med eget medisinsk fakultet i Tromsø.

Tannlegetettheten i Norge er ekstremt høy. Vi har en tannlegetetthet som er 30- 40% over EU-landene. Det er spesielt omfanget av den offentlige tannhelsetjenesten som er høy i Norge sammenlignet med i andre land. Samtidig er tannhelsen i dramatisk bedring. De neste årene vil store kohorter av bortimot sykdomsfrie ungdomskull tre inn i de voksnes rekker. Studier fra USA viser at tannlegene i dag allerede har lave inntekter fra å behandle unge voksne pasienter. Unge voksne har få hull, og få fyllinger som kan skiftes ut med nye fyllinger. Tannlegene kan ikke i fremtiden forventes å tjene mye penger på omgjøringer av gamle fyllinger. I en overgangsperiode kan vi trenge å øke utdanningskapasiteten med noen få tannleger. Dette er fordi en relativt høy andel tannleger vil forlate arbeidsstokken på grunn av oppnådd aldersgrense. Økningen i utdanningskapasitet må imidlertid være beskjeden, og bør utifra kostnadshensyn utføres ved eksisterende læresteder.

Den offentlige tannhelsetjenesten trenger en finansieringsreform. I dag har de offentlige tannlegene fast lønn, noe som ikke stimulerer til høy produktivitet. I 1998 behandlet en offentlig tannlege litt over 700 pasienter i gjennomsnitt, noe som i snitt tilsvarer 3- 4 pasienter per dag. Dette er et lavt tall, spesielt når vi vet at over halvparten av disse pasientene ikke har behandlingsbehov overhodet. Stykkprisfinansiering fremmer effektivitet ved at tannlegenes inntekter blir bestemt av hvor mange pasienter de ser. Hver enkelt tannlege vil ha incentiv til, og får belønning for, å se flere pasienter enn i dag. Innføring av stykkprisfinansiering kan gjøres innenfor dagens lovverk, som pålegger fylkeskommunen å tilby gratis behandling/tilsyn til barn og unge opp til 18 år. Fylkeskommunen kan være arbeidsgiver for de stykkprisfinansierte tannlegene. Man kan også tenke seg en anbudskonkurranse. Private tannlegekjeder er i vekst. Disse kjedene kan oppfordres til å levere inn anbud for tilsyn/behandling av de gruppene som i dag omfattes av lov om tannhelsetjenesten. Man kan også tenke seg anbudskonkurranse mellom private tannlegekjeder og fylkeskommunen.

Den offentlige tannhelsetjenesten er både egnet til, og vil oppnå store gevinster ved, innføring av stykkprisfinansiering. En viktig motforestilling til stykkprisfinansiering er at produksjonsøkningen vil medføre budsjettoverskridelser. Dette er ikke en relevant innvending for den offentlige tannhelsetjenesten. Allerede i dag får alle barn og unge opp til 18 år behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Faktisk kan vi forvente en budsjettbesparelse, ved at færre tannleger vil ha ansvaret for innkalling og behandling av det samme antallet barn og unge som i dag. Med stykkprisfinansiering blir inntektsforskjellene mellom de privatpraktiserende tannlegene og de stykkprisfinansierte offentlige tannlegene mindre. Det vil bli mer attraktivt å arbeide i offentlig praksis. De dyktige tannlegene vil finne det lønnsmessig attraktivt å arbeide med de pasientgruppene som den offentlige tannhelsetjenesten har ansvaret for. Stykkprisfinansieringen er distriktsvennlig. Fylkeskommunen kan differensiere refusjonssatsene. Høyere refusjonssatser i utkantkommuner vil trekke tannleger til disse kommunene. Dette er et mer effektivt virkemiddel for å løse stabilitetsproblemene i utkantene enn å innføre ny odontologisk utdanning i Tromsø. Det er all grunn til å vise tilbakeholdenhet med å prøve å utdanne seg ut av krisen i den offentlige tannhelsetjenesten. Tannlegeutdanning i Tromsø vil bare være en sovepute for en omstillingsprosess som den offentlige tannhelsetjenesten er nødt til å ta inn over seg.