Myter om ryggsmerter

Det er 10 år siden den amerikanske legen Richard Deyo presenterte 7 myter om ryggsmerter i tidsskriftet Scientific American. Han skrev at selv om årsakene fremdeles er dårlig forstått, er behandlingsmulighetene bedret. Likevel konkluderte han med at den mest pålitelige behandlingsstrategi er å styrke pasientens egen helbredende evne. Hvordan står det til i dag – 10 år seinere?

Ryggsmerter er en av de hyppigste årsakene til legebesøk, fysioterapi, kiropraktorbehandling og sykefravær. I Norge koster rygglidelser minst 15 milliarder kroner årlig. Det er mer enn det dobbelte av budsjettet til Rikshospitalet. Rygglidelser, eller i det vesentlige sykefravær knyttet til dette, utgjør 1.3 % av statsbudsjettet. Det diskuteres om tallet er for høyt eller akseptabelt. Politisk er det bekymring for utgiftene, men tiltak iverksatt av denne og tidligere regjeringer har stort sett uten unntak vært mislykkede.

Sykefraværet er ikke redusert og andelen som er under attføring eller uføretrygdet har økt. For et par år siden fikk kiropraktorer og manuellterapeuter rett til å sykmelde. Det er ikke dokumentert at dette forkorter sykefraværet. Ny teknologi ved operasjoner i ryggen reduserer ikke sykefraværet. I USA ble antall avstivningsoperasjoner for kroniske, vanlige ryggsmerter tredoblet fra 1992 til 2005 – uten medisinsk forklaring. Det brukes i dag mer skruer og ny teknologi, komplikasjonene øker, men uavhengig av operasjonsmetode kommer bare en tredjedel tilbake i jobb. Det er ikke vanskelig å forstå at det økonomiske magasinet Forbes fattet interesse. Ryggkirurgene er de best betalte legene i USA.

Myter om ryggsmerter ble diskutert i en ny doktorgradsavhandling ved Universitetet i Bergen. En av studiene konkluderte med at sykefravær ved ryggsmerter kan halveres ved opplæring av en legmann på arbeidsplassen og la ham ta seg av pasienten, informere og tilrettelegge. Studien gir grunnlag for å stille spørsmål ved ryggspesialistens rolle. Viser nye studier tilsvarende resultater, gir det grunnlag for å revolusjonere behandlingen og gjøre spesialister arbeidsledige.

Den andre delen av avhandlingen omfattet en mediekampanje. Den viste at det er mulig å endre holdninger til vondt i ryggen. Den fant også forskjeller mellom ulike profesjoner, særlig hadde kiropraktorer mindre tro enn leger og fysioterapeuter på at pasienten ble bra av seg selv. Tidligere ryggpasienter hadde et mer optimistisk syn enn personer som aldri hadde hatt vondt i ryggen. Hva handler egentlig mytene om og hvor godt er det dokumentert at de bør avlives?

Myte 1: Dersom du har en prolaps må du opereres. Ryggkirurger er helt enige om hvem som skal opereres. En studie fra 1983 utført ved Ullevål sykehus konkluderte med at pasienten ble raskere frisk ved operasjon, men fant ingen forskjell etter 4 år. Nylig publiserte internasjonale studier bekrefter resultatene, men fant ingen forskjell etter 1 år. Pasienten kan derfor selv velge om de vil la seg operere eller vente.

Myte 2: Røntgen og moderne bildediagnostikk viser alltid årsaken til smerten. Nyere studier viser at prolaps er vanlig. Studier med gjentatt MR viser at prolapsen vanligvis tørker inn og at ikke mer enn 10 % av pasienter med isjias forårsaket av prolaps trenger operasjon. Andre forandringer i mellomvirvelskiva er vanligere, men det finnes ikke gode metoder for å vise hvor smerten kommer fra. Bildediagnostikk er først og fremst viktig dersom ekstreme årsaker til smerten mistenkes, slik som kreft og infeksjon.

Myte 3: Hvis ryggen er vond bør du ta det rolig til smerten forsvinner. Pasienter som er aktive på tross av akutte ryggsmerter, utvikler i mindre grad kroniske smerter. Råd om å trene til smertegrensen, er erstattet av informasjon om ikke å være overforsiktig. Deyo stilte spørsmål om effekten av passiv behandling. En ny australsk studie fant ingen tilleggseffekt av manipulasjon eller betennelsesdempende medisin dersom pasienten hadde fått informasjon og reseptfri medisin. Forbruket av tabletter og sprøyter for ryggsmerter har økt siste 10 år.

Myte 4: Ryggsmerter skyldes vanligvis skader eller tunge løft. Arbeidsbelastning kan forklare noen få prosent av alle tilfeller. Nyere forskning tyder på at arvelige forhold spiller en vesentlig større rolle enn fysiske belastninger.

Myte 5: Ryggsmerter er vanligvis invalidiserende. For noen kan dette være en katastrofal tanke. En toppidrettsutøver er vant til å tåle smerte, men ryggsmerter kan gi opphav til tanker om at ryggen ikke vil fungere normalt igjen og føre til at pasienten stivner til og mister den naturlige mykheten som fører til bedring. Vanligvis er det best å oppføre seg så normalt som mulig. Ryggen har godt av bevegelse, fysisk aktivitet motvirker invalidisering. Akutte ryggsmerter tilheler vanligvis av seg selv.

Myte 6: Alle med vondt i ryggen burde få tatt et røntgenbilde. I dag er MR vanligvis førstevalg dersom pasienten trenger bildediagnostikk. Vanlige ryggsmerter gir ikke grunnlag for MR. Likevel er bruken av MR i Norge mangedoblet de siste åra.

Myte 7: Sengeleie er en viktig form for behandling. For 20 år siden lærte medisinstudenter at sengeleie i 1-2 uker var god behandling for intense ryggsmerter og isjias. I dag viser nye studier at det ikke er god medisin å anbefale strengt sengeleie.

Ingen av mytene berører sykefravær. Det er overraskende fordi sykefravær er viktig for pasienten og samfunnet. Det er en utbredt oppfatning at:

Myte 8: Sykemelding er god behandling ved ryggsmerter. Pasienter som er sykmeldt, har dårligere resultat av behandling enn de som er i arbeid på tross av smerter. Noen har fysiske eller psykiske belastninger knyttet til jobben som hemmer kroppens selvhelbredende evne. Da kan sykmelding være nødvendig, men noen måneders sykmelding uavhengig av alder ender altfor ofte med uføretrygd. Den som sykemelder pasienten første gang har derfor et stort ansvar. Vi ser med forventning fram til resultatet av nye studier som sammenlikner effekten av tidsbegrenset sykmelding med den vanlige uten påført friskmelding.

Forskningsresultater publisert de siste 10 år støtter Deyo, men mytene om ryggsmerter lever fortsatt. Fagfolks uenighet kan være problematisk for pasienten. Framtidig ryggbehandling bør være forskningsbasert og ressursene prioriteres bedre. Noen trenger mer og bedre behandling enn i dag, men det er også en tendens til sykeliggjøring av vanlige ryggsmerter. Denne tendensen forsterkes dersom styringen overlates til markedet og regningen til staten. Det kan bety at kostnadene som i dag tilsvarer det dobbelte av Rikshospitalets budsjett, vil øke. I dette perspektiv er det uforståelig at fagmiljøene og en liten gruppe pasienter rammes av kostnadskutt ved universitetssykehusene.