Når pasienten ikke kan velge

I DISSE DAGER reviderer Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) lovgivningen for helsehjelp og bruk av tvang overfor pasienter som av ulike grunner ikke er i stand til å tale sin egen sak. En høringsrunde for somatiske helsetjenester er nettopp avsluttet. Et annet lovendringsforslag for psykiatrien har høringsfrist i september. Bakgrunnen for lovendringsforslagene er blant annet at dagens lovgivning er mangelfull. I en pressemelding sier statsråden at målet er å få så klare regler at bruken av tvang kan forebygges og begrenses.Uklare regler for dette feltet kan blant annet føre til at pasienter som bør bestemme selv ikke får bestemme og at pasienter som burde fått helsehjelp til tross for motstand ikke får det. Lovgivningen bør gi tydelige føringer for to hovedspørsmål: 1. Når er pasienten ute av stand til å tale sin egen sak? 2. Hvordan skal man sikre at helsehjelpen er i pasientens interesser når pasienten ikke vet sitt eget beste? Lovforslaget for somatikken gir dessverre få tydelige svar på disse spørsmålene. Det gis heller ikke tilstrekkelige føringer for kvalitetssikringen av dette feltet som til nå har fått relativt lite faglig oppmerksomhet.

EN NØDVENDIG forutsetning for at forslaget skal komme til anvendelse, er at pasienten blir vurdert til ikke å ha samtykkekompetanse. Dette er ofte en vanskelig vurdering og høringsnotatet har i liten grad drøftet hva det vil si å mangle samtykkekompetanse. En tolkning er at HOD overlater dette spørsmålet til helsepersonell i tråd med pasientrettighetsloven § 4- 3. Spørsmålet blir da om vurdering av samtykkekompetanse er noe helsepersonell kan gjøre og dernest hvordan det gjøres. Høringsnotatet mangler imidlertid en drøfting hva som er gjeldende praksis og hvordan praksis bør være. Dette er avgjørende for implikasjonene av lovendringsforslaget, men vanskelig å vurdere ut fra gitte informasjon. Når er så helsehjelpen i pasientens interesse? Dette er et vanskelig spørsmål å besvare, blant annet fordi helsegevinsten av tvangstiltak generelt er dårlig dokumentert. I forslaget stilles det visse vilkår for bruk av tvang, for eksempel at det er strengt nødvendig helsehjelp og fare for vesentlig helseskade. Disse vilkårene er ikke tilstrekkelig innholdsbestemt eller avgrenset, verken gjennom konkrete eksempler eller generelle prinsipper. Det er for eksempel uklart hvilke krav til sannsynlighet og alvorlighet som ligger til grunn for vurdering av risiko for vesentlig helseskade. Det antydes at indikasjonene for tvang kan være relativt vide og at tiltakene kan være relativt omfattende. Blant annet nevnes personlig hygiene, frihetsberøvelse og vedtak for inntil ett år. Det er også vanskelig å ta stilling til hva som menes med strengt nødvendig helsehjelp. Det vises til eksisterende juridiske begrep som nødvendig og påtrengende nødvendig helsehjelp, men disse begrepene er til begrenset hjelp så lenge de verken er tilfredsstillende oversatt til klinisk praksis eller avklart gjennom rettspraksis. Andre lovhjemler for tvang (for eksempel sosialhelsetjenesteloven og lov om psykisk helsevern) inkluderer både hensyn til pasienten og hensynet til andre berørte parter. I lovendringsforslaget som angår somatiske helsetjenester, er relevante hensyn avgrenset til pasientens behov uten at dette er begrunnet nærmere. Det er heller ikke presisert om pasientens muligheter til å skade seg selv er relevant.

Artikkelen fortsetter under annonsen

HVA SÅ NÅR pasienten ikke kan velge? Generelt kan det hevdes at pasienter ikke har noe valg hvis det å underkaste seg behandling er den eneste muligheten for å unngå tvang. For pasienter uten samtykkekompetanse blir det enda mer problematisk å snakke om et valg, og tvang og frivillighet gir lite adekvate kategorier.I lovendringsforslaget for psykiatrien presiseres det at motstand ikke er et krav for etablering av tvungent psykisk helsevern. Det betyr at tvungent vern skal etableres uavhengig av pasientens eventuelle motstand i de situasjoner hvor pasienten er uten samtykkekompetanse og vilkårene for tvang er oppfylt. En grunn til å benytte tvungent vern i stedet for frivillig behandling i disse situasjonene, er at dette gir pasientene økt rettsikring.I lovendringsforslaget for somatiske helsetjenester er motstand nødvendig for at lovforslaget om tvungen helsehjelp skal komme til anvendelse, og dessuten et viktig moment for vurderingen av om helsehjelpen anses som et «alvorlig inngrep». Hvis det er et alvorlig inngrep kreves det rådføring med annet kvalifisert helsepersonell. Motstand fra pasienter er en vanskelig utfordring. Det burde imidlertid vært diskutert om fravær av denne motstanden fra pasienter uten samtykkekompetanse, skal frata pasienten den kvalitetssikringen og rettsikringen som lovforslaget sikrer de som yter motstand. Et vilkår for bruk av tvang er som nevnt at unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten. Det er rimelig å ha spesielt fokus på helsehjelp som ved unnlatelse kan få alvorlige helsemessige konsekvenser. Ved å stille krav til vesentlige helseskade kan det imidlertid bli vanskelig eller umulig å legitimere pleie- og omsorgstiltak uten å gripe til spuriøse risikoanalyser eller en vid definisjon av vesentlig helseskade. Litt forenklet kan en hevde at lovendringsforslaget er mer relevant for leger enn for annet helsepersonell til tross for at annet helsepersonell trolig utfører hoveddelen av helsehjelpen til pasienter som ikke kan velge.

FRAVÆR AV samtykkekompetanse representerer trolig i seg selv en så stor utfordring, at det som hovedregel burde utløse kvalitetssikringstiltak. Pårørendes medvirkning og andre former for representasjon er viktig i kvalitetssikringen av helsetjenester til pasienter uten samtykkekompetanse. Helsepersonells ansvar og muligheter for samarbeid med pårørende, samt opplysninger om pasientens preferanser, verdier og relevante forhåndsønsker, burde fått en mer sentral plassering i lovendringsforslaget.Departementets merknader om kvalitetssikring og samråd med annet helsepersonell kan føre til at rådføringen mellom helsepersonell skjer i en relativt lukket krets. En viktig utfordring for vanskelige etiske beslutninger i helsetjenesten er at de ofte gjøres for individuelt. Samtidig er full offentlighet utenkelig på grunn av taushetsplikten, og overdrevet byråkratisering er uheldig. En relativt ny form for kvalitetssikring av vanskelige etiske avgjørelser er kliniske etikk-komiteer som nå er opprettet ved over 30 helseforetak. Kliniske etikk-komiteer er foreløpig kun opprettet i sykehusene. Alle deler av helsetjenesten har trolig behov for å utvikle kvalitetssikringen av kompetansevurderinger og helsehjelp til pasienter med redusert samtykkekompetanse. Systematisk kvalitetssikring og etisk refleksjon er vel så viktig som rettssikring. Dette har vært et viktig prinsipp ved lignende lovendringsprosesser i andre land, blant annet for å unngå unødig bruk av rettsapparatet.