Narkotikapolitikken i Sveits

I den senere tid har det vært stor diskusjon i Norge om det sveitsiske forsøk med utdeling av heroin til langtkomne stoffmisbrukere. Jeg skal i denne artikkelen se nærmere på forsøket.

Fremstillingen er basert på prosjektets siste forskningsrapport fra juni 1997 og på et nylig besøk i Zürich og Luzern med bl.a. besøk og samtaler på en poliklinikk, der metadon blir delt ut til en pasientgruppe av langtkomne rusmisbrukere.

Sveits (ca. 7 millioner innbyggere) har med ca. 30 000 harde rusmisbrukere et mye større rusproblem enn vi har i Norge med ca. 5000. Det narkotikapolitiske svar på dette har i Sveits vært (beinhard) represjon, prevensjon, behandlingstiltak og overlevelseshjelp. Men man har på den andre siden også startet tidlig - 1986 - med metadon. Pr. i dag blir mer enn 50% av samtlige harde rusmisbrukere gitt metadon. I Norge er tallet en av 100! Når det skal fokuseres på narkotikapolitikken i Sveits, er det første som slår en at det handler om en enormt stor substitueringsmodell basert på metadon.
Men hva skal gjøres med den gruppen av langtkomne og hardtbelastete narkomane som med det tradisjonelle behandlingtstilbudet inkludert metadon likevel ikke kan behandles med suksess eller ikke nås i det hele tatt?

For å kunne gi et tilbud også til denne gruppa og i det hele tatt integrere dem i en behandlingssituasjon, gis det heroin til 800 pasienter under legekontroll. En kontrollgruppe på 200 pasienter får metadon og noen få morfin. Kriteriene for å kunne delta i prosjektet er som følger:

Deltakerne måtte være minst 20 år gamle, heroinmisbruket måtte ha hatt en varighet på minimum 2 år, andre godkjente behandlingstilbud må flere ganger ha ført til fiasko, og misbruket må ha ført til helsemessige og/eller sosiale skader.

FNs International Narcotic Control Board har gitt Sveits' helsemyndigheter tillatelse til import av den nødvendige mengden av heroin for forsøket. Heroinen ble kjøpt legalt i England.

Utdelingen skjer i 18 behandlingsinstitusjoner, 17 av dem plassert i poliklinikker, én i et fengsel. På grunn av heroinens korte rusvirkning er tre sprøyter pr. dag det vanlige. Det kan maksimalt sprøytes en heroinmengde på 200 mg pr. gang. Sprøytene utleveres med den individuelt forordnete mengden til pasientene i klinikken og må settes under kontroll av helsepersonalet. Klinikken har åpent hele uka. Det leveres ikke ut heroin til eventuelt hjemmebruk. At denne prosedyren medfører store problemer både for pasientene og helsepersonalet, er hevet over tvil. Det hersket ingen romantikk, men tvert imot ble jeg slått av en trist, oppgitt og nedverdigende stemning.

Ansvarlig for forskningen rundt dette forsøket er en uavhengig forskergruppe, som igjen blir kontrollert av en tverrfaglig sammensatt, nasjonal ekspertgruppe. Forskningsplanen er vurdert av etikk-kommisjonen i Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften for aksept. Det sveitsiske datatilsynet overvåker overholdelsen av det her relevante regelverk. Til slutt vil prosjektet og dets forskningsresultat bli bedømt av en internasjonal ekspertgruppe etablert av WHO. Denne rapporten er ennå ikke blitt publisert.

I henhold til pasientenes rekrutterbarhet, deres varighet i behandlingsprosjektet og overholdelse av behandlingsregler viser det seg at injisert heroin er bedre egnet enn injisert morfin og metadon. Et interessant spørsmål i denne sammenheng er om den nødvendige rusmiddelmengden pga. toleransevirkning må stige kontinuerlig for å nå den ønskede virkning. Det viste seg at pga. en forsiktig dosering i startfasen stiger doseringen litt, til den har stabilisert seg etter senest seks måneder. Ut over det er det ytterst sjelden en høyere dosering er nødvendig, tvertimot viser langtidsutviklingen en mindre reduksjon av dosene

Første viktige resultat er at den spesielle målgruppa av kroniske sprøytenarkomane kunne nås bedre ved prosjekttilbudet enn ved noen annen behandling. Pasientenes varighet i prosjektet - 89% etter seks måneder og 69% etter 18 måneder - ligger svært høyt.

Pasientens helsetilstand, inkludert ernæringstilstand, viser klare forbedringer. Spesielt gunstig er virkningen for infektiøse hudsykdommer. Pasientenes rusadferd viser følgende bilde: Illegalt bikonsum av heroin og kokain har gått raskt og dramatisk tilbake. Benzodiazepinkonsum har også gått signifikant tilbake, men mer langsomt. Alkohol- og cannabiskonsum er derimot bare i mindre grad påvirket i prosjekttiden. Pasientenes sosiale integrasjon (bosituasjon, arbeidsevne) er blitt betydelig forbedret. Antallet kriminelle forhold (inkludert grov vinningskriminalitet) er gått ned med 60%.

Prosjektets direkte omkostninger for medisinsk materiale inkludert forordnet rusmiddel ligger i gjennomsnitt på ca. kr. 45 pr. pasientdag. Omkostninger for poliklinikker, behandlingspersonale, osv., ligger på kr. 210 pr. behandlingsdag. Mot disse kr. 255 står det inntekter pr. pasientdag på kr. 175 (inkludert er pasientenes egenandel for behandlingen som i gjennomsnitt pr. behandlingsdag er ca. kr. 60). Underskuddet på ca. kr. 80 pr. pasientdag dekkes som regel av staten. Men prosjektet fører også til store besparelser for samfunnet. Disse besparelser ble beregnet for sektorene boligsituasjon, arbeid, helsesituasjon og kriminalitet. Pr. pasientdag ble det beregnet en innsparing på kr. 480 (størsteparten av innsparingen gjelder fengselsopphold, politi- og strafferettsapparat, men også forbedring av helsesituasjonen). Med dette kan den sosioøkonomiske besparelsen av prosjektet tallfestes for en pasientdag til kr. 225.

Prosjektet var fra begynnelsen planlagt å skulle vare til slutten av 1997. Den sveitsiske regjering har i slutten av desember 1997 besluttet at heroinutdeling til langtkomne narkomane skal gjøres permanent fra 1.1.1999. Helsedepartementet regner med at ca. 2000 til 4000 narkomane vil være med i dette prosjektet. I overgangsperioen fortsetter prosjektet som vitenskapelig prosjekt. Man er også innstilt på å fylle opp prosjektet til det opprinnelig tall på 800 pasienter (FR, 22.12.1997, s. 1).

Norsk narkotikapolitikk er i store trekk kjennetegnet av en restriktiv linje. Norsk straffepolitikk med dens i et internasjonalt perspektiv ekstremt strenge straffer gir uttrykk for dette. I denne sammenheng er det igjen et vesentlig kjennetegn at denne gruppen av stoffmisbrukere anvendes i en almenpreventiv kontekst. Vi andre skal avskrekkes til ikke å bruke de illegale narkotiske stoffer. Derfor må stoffmisbrukergruppen være synlig og det må bli tydelig at denne gruppen har det virkelig forferdelig. Med andre ord: Gruppen brukes for den samfunnsmessige målsetningen om et rusfritt samfunn.

At det her ligger store etiske problemer, er hevet over tvil. Derfor er det av sentral interesse å søke etter andre veier til å håndtere rusproblemet for personer som bruker illegale rusmidler.

Det å streve etter rusfrihet er i denne sammenheng en sentral målsetning. Men den må i mye større utstrekning underbygges av en strategi som satser på tanken om skadereduksjon.

Den første lærdom eksemplet Sveits gir, er at metadonprosjektet i Norge for det første må utvides betraktelig, på lik linje med Sveits (og andre sentraleuropeiske land), ved at opptakskriteriene gjøres mindre restriktive. For det andre burde det også i en norsk kontekst overveies om det finnes en gruppe langtkomne narkomane med flere feilslåtte behandlingsforsøk som burde gis heroin under legekontroll i et forsøk å få etablert en behandlingssituasjon. Dette er sentralt ikke bare ut fra et humanistisk syn om å få antall overdosedødsfall ned. Men også ut fra et generelt samfunnsperspektiv: å få bukt med smittefarlig sykdom og høy, narkotikarelatert kriminalitet.