Paradigmeskifte i norsk helsevesen

Mens politikere og sykehusledelsen diskuterer organisasjonsendringer og hvem som skal lede sykehusavdelinger, har samfunnsutviklingen allerede innhentet fagmiljøene. Hvordan sykehusene er organisert og hvem som leder dem, er underordnet det faktum at sykehusenes oppgave er å fylle et behov. Vi er på vei mot et brukerstyrt helsevesen, ikke et fagstyrt.

Det siste tiåret har kostnadene knyttet til somatiske sykehustjenester økt dramatisk. I samme tidsrom har effektiviteten, målt i antall behandlede pasienter, ikke vært i nærheten av samme økning. Vi har aldri hatt så mange pasienter i sykehuskø som i dag, samtidig som vi aldri har hatt så mange leger og sykepleiere. Det gir all grunn til å spørre hva som feiler det norske helsevesenet.

I gjennomsnitt må pasienter vente i 136 døgn for å få operasjon. Dette representerer store lidelser for dem som rammes av helsekøen. I tillegg utgjør det et betydelig samfunnsmessig problem siden bedrifter og trygdeetaten belastes for enorme summer. Sintef Unimed har beregnet at sykefraværet alene koster Norge 30 milliarder kroner årlig (Helsekøer og sykefravær, Sintef Unimed, juni 1998) - eller tre ganger så mye som statsbudsjettet må strammes inn for å få norsk økonomi på fote.

For de fleste av oss som opplever helsevesenet fra innsiden, er det helt klart at vi ikke kan møte morgendagen uten gjennomgripende omorganiseringer. Heldigvis ser vi tendenser til et paradigmeskifte i helsevesenet der vi er i ferd med å løsrive oss fra gammelt tankegods.

De siste årene har vi sett at Arbeiderparti-regjeringer har åpnet for at markedskreftene skal være med som et styrende prinsipp for helsetjenestene våre. Tidligere helseminister Gudmund Hernes åpnet for innsatsstyrt finansiering (ISF) av sykehusene. Den naturlige konsekvens av dette er at sykehusene nå organiserer seg annerledes enn før. Det neste naturlige skritt er å åpne helsemarkedet for flere aktører.

For at markedsmekanismene kan fungere optimalt, må imidlertid konkurransesituasjonen gjøres reell. Det skjer først når flere aktører får mulighet til å «slåss» om pasientene. Helsevesenet ser ut til å bli neste arena for konkurranseutsetting. Det kan synes som eneste mulighet til å få et mer effektivt og kvalitativt bedre helsevesen.

Hittil har det vært et styrende prinsipp for helsetilbudet at alle skal få lik behandling til lik tid, uansett hvor vi bor i landet. Virkeligheten er at helsetilbudet er vilkårlig og svært forskjellig for landets befolkning, noe vi sjelden snakker om i den offentlige helsedebatten. Hittil har det offentlige helsevesenet vært betraktet som synonymt med rettferdighet og likhet. Realiteten er ulikhet:

Avhengig av hvor vi bor varierer gjennomsnittlig ventetid for operasjoner mellom 238 og 99 døgn (Dagsavisen, 20. august). Avhengig av hvor vi bor får vi ulik behandling for samme sykdom. Eksempelvis er geografien mer avgjørende for om du blir operert for skiveprolaps i ryggen, enn sykdommen.

Dette har vært drivkraften i fremveksten av et privat helsevesen som hittil kun har vært tilgjengelig for de få.

Et annet styrende prinsipp - som også har forankring i arbeiderbevegelsen - er at «enhver skal yte etter evne og få etter behov». Dette bryter med likhetsprinsippet, men er langt bedre som utgangspunkt for prioriteringer i helsevesenet.

Når private aktører nå tilbyr operasjonsforsikring til bedrifter, blir dette kritisert for å være «usolidarisk» og «sniking i køen». Såfremt man ikke tar plassen fra noen andre, kan det vanskelig kalles sniking at noen tas ut av køen, siden de som står bak rykker frem. Riktignok bryter det med likhetsprinsippet at noen kjøper seg en snarvei ut av helsekøen. Men er det usolidarisk eller umoralsk å erkjenne at behovene for operasjoner er ulike, og tillate at de som har behov for rask operasjon selv betaler for det?

Her er det viktig med et helhetlig perspektiv: For en entreprenørbedrift i Kabelvåg kan det bety tap av kontrakter at en eller flere ansatte ikke kan utføre jobben sin fordi de venter på operasjon. Dette kan ramme hele nærmiljøet, fordi utkantstrøk er meget sårbare når det lokale næringslivet taper kontrakter.

Stortingets beslutning om å bevilge 40 millioner kroner årlig for å kjøpe yrkesaktive som er sykemeldte ut av operasjonskøene (Næringslivets Ukeavis, 5. juni 1998), viser at det politiske miljøet er villig til å avvike fra likhetsprinsippet der det er samfunnsmessig nyttig.

Som aktør både i det offentlige og private helsevesenet er det et tankekors for meg at virkelighetsoppfatningen er så forskjellig i de to delene av helsevesenet. Mens man i det offentlige diskuterer hva man skal gjøre med alle pasientene, diskuterer man i det private hva som kan gjøres for å få flere pasienter! Er det totale helsevesens kapasitet større enn vi tror?

Muligens er det ikke så stor motsetning mellom offentlige og private aktører som vi er vant til å tro. På en del områder følger det offentlige helsevesenet det private og satser på å bli mer brukervennlige. Når styreformannen for Ullevål sykehus argumenterer for å omdanne Ullevål til et aksjeselskap, er begrunnelsen fremtidens konkurranse om pasientene. Ja, det er faktisk mulig at vi om få år opplever at sykehusene konkurrerer om pasientene, som er premissleverandørene og som skal avgjøre om vi gjør jobben vår godt nok.

Som lege er jeg opprørt over hvor svake rettigheter pasienter har i det norske helsevesenet. For meg er det helt galt at vi som forbrukere har langt bedre rettsvern når vi kjøper bil enn når vi som pasienter havner i sykehuskø med for eksempel kreft eller hjertesykdommer.

Skillene mellom private og offentlige aktører kan bli ytterligere visket ut i de nærmeste årene ved at helse- og operasjonsforsikringer blir enda mer vanlig, og private aktører vil bli betydelige kjøpere av helsetjenester. Til nå har de fleste aktørene i dette markedet signalisert at de vil bruke helsekronene sine i private sykehus i Norge og utlandet. Men er det i samfunnets interesse at frisk kapital, som det offentlige helsevesenet sårt trenger, kanaliseres til det private helsevesen? Jeg tror det sitter en del sykehusdirektører rundt i landet og ønsker at deler av disse pengene tilfaller deres sykehus.

Sykehusene vil stå overfor etiske utfordringer når frisk kapital tilføres fra private aktører, mens de samtidig sliter med lange ventelister. Min erfaring med sykehusvesenet er imidlertid at det ofte finnes ledig kapasitet som ikke benyttes ved noen avdelinger, mens andre avdelinger sliter med ventelister. En avdeling med ledig kapasitet kan ha lav marginalkostnad for å behandle «private» pasienter. Dekningsbidraget vil øke for den «private delen» av driften - og dette overskuddet kan brukes til å styrke avdelingen med lange ventelister. På den måten kan sykehusets tilbud til for eksempel private pasienter totalt sett forsvares.

Helsevesenet befinner seg midt i et paradigmeskifte der det går fra å være fagstyrt til å bli brukerstyrt, noe som tvinger frem alternative løsninger på problemene. Det er betegnende at det er politikerne og brukerne av helsevesenet som har kommet lengst i å tenke på fremtidens helsevesen - og ikke fagmiljøene. De siste årene har vi fått innsatsstyrt finansiering, forslag om fastlegeordning, åpning for helseforsikringer og ny debatt om prioriteringer i helsevesenet. Felles for disse endringer er at de i større grad har satt brukerne i styresetet. I fremtiden vil man sikkert også se en økning i den private del av helsevesenet. Det er imidlertid ikke så vesentlig. Det vesentlige er at det i fremtiden vil være brukerne selv som bestemmer hvordan helsevesenet kommer til å se ut. Dermed vil pasientene sette seg selv i fokus.