Piller eller prat?

I fjor handlet vi antidepressiver for 600 millioner. Det tilsvarer et nytt operahus hvert fjerde år.

Salget av medisin mot depresjon har eksplodert etter innføring av de nye antidepressiva (SSRI). Salget ble doblet fra 1989 til 1999, og bare fra 1999 til 2000 økte det med 14 prosent. I fjor handlet vi antidepressiver for 600 millioner. Det tilsvarer et nytt operahus hvert fjerde år. Skal offentlig finansiering av slikt forbruk forsvares, må positiv nettoeffekt kunne dokumenteres utvetydig.

Myndigheter og fagfolk har tatt for gitt at slik dokumentasjon foreligger. Det gjør den ikke, om vi stiller samme krav her som til annen medisinsk forskning. Dette skyldes blant annet metodeproblemer, uetterrettelig publiseringspraksis og liten åpenhet blant fagfolk for å diskutere vanskene.

Gode medikamentforsøk bør normalt være «dobbelt blinde», slik at verken pasient eller behandler vet når det gis virksom medisin og når det gis uvirksom narremedisin (placebo). Bare ved slike «blindforsøk» kan vi utelukke at virkningen skyldes annet enn medisinens kjemiske sammensetning, for eksempel forventning og tro.

I forsøk med antidepressiva er slik blindtesting umulig. Pasienten merker om pillene virker, enten ved endret humør eller ved bivirkninger. Kravet om «blindhet» er da brutt, og undersøkelsen ødelagt. Nær all sammenligning mellom antidepressiva og narremedisin rammes av denne kritikk.

Gjennomgående er målbare biokjemiske virkninger av antidepressiva i kliniske forsøk små. Sammenhengen mellom behandlingsresultat og dose eller nivå av antidepressiver i blodet er også svak. Pasienter som bedres varig etter psykoterapi, har antakelig biokjemiske endringer i hjernen som ligner dem oppnådd med medisin. Samlet betyr dette antakelig at behandlingseffekt med antidepressiva ikke alene, men i stor grad skyldes psykologiske forhold. Når forsøk fra mange land analyseres sammen (meta-analyser), viser de at mellom halvparten og tre fjerdedeler av virkningen av antidepressiva skyldes narre-effekt. De viser også at fire femtedeler av forskjellene i virkning mellom ulike antidepressiver kommer av ulik narre-effekt. Selv i dobbelt blinde forsøk skyldes mellom en tredjedel og halvparten av virkningen narre-effekt. Alle disse tall er meget høye.

Bare en såvidt merkbar virkning kan være nok til å avsløre at man er på virksom medisin. Dette utløser gjerne håp, optimisme og følelse av bedring. Siden denne virkningen ikke ses hos dem som får narremedisin, feilslutter forskere lett at virkningen skyldes biokjemi. Men virkningen kan altså skyldes at forsøksbetingelsene er avslørt; pasienten vet at hun/han har fått virksom medisin. Forskningsetikk krever i dag at pasienten på forhånd skal informeres om virkninger og bivirkninger. Slik blir pasient og behandler også aktivt fortalt nøyaktig hvilke tegn de skal se etter for å finne ut om de får virksom medisin eller narremedisin.

Disse bruddene på vitenskapelig metode forklarer hvorfor undersøkelser viser at både pasient og lege, selv om de skal være uvitende («blinde»), godt kan skille mellom hvem som får virksom medisin, og hvem som får narremedisin. Det forklarer også hvorfor undersøkelser viser at behandlingsresultat kan forutsies ut fra rapportering om bivirkninger. Bivirkninger eller ei forteller om man har fått virksom medisin. Undersøkelser med narremedisin som gir falske bivirkninger (aktiv placebo), viser gjerne ingen forskjell mellom antidepressiva og narremedisin.

I medikamentforsøk utelukkes oftest mange av pasientene vi ser i klinisk praksis, for eksempel de med alvorligst depresjon, selvmordsfare, psykiske tilleggs-vansker, fysisk sykdom, god virkning av narremedisin, dårlig virkning av antidepressiva eller store bivirkninger. Slik blir resultatene lite gyldige for klinisk praksis. Positive resultater fra mange medikamentforsøk bygger også på behandlerens vurdering, selv om pasientens egen vurdering gjerne gir bedre målevitenskapelig holdbarhet - men mindre virkning.

Sett bort fra slike svakheter, viser både psykoterapi og biokjemisk behandling på kort sikt gode resultater. På lengre sikt er tilbakefall regelen; ti år etter har fire av fem i allmennpraksis og to av tre behandlet av spesialist hatt minst en ny episode. Intet forutsier depressive episoder bedre enn tidligere episoder.

Sammenlignet med industriens medikamentforskning er uavhengig kritisk forskning og forskning på ikke-medikamentell behandling (f.eks. psykoterapi) - særlig i Norge - en fattigmannsgeskjeft. Langt flere undersøkelser finnes derfor av medikamentell enn av ikke-medikamentell behandling. Alvorlig er det da at industrifinansiert forskning med negative funn stadig tilbakeholdes; forsøk avbrytes slik at publisering bortfaller, publisering forsinkes og resultater underslås. Bevis for virkning av antidepressiva blir slik systematisk skjevselektert og overvurdert.

Den utbredte oppfatning at de nye antidepressiva revolusjonerte behandling av depresjon i allmennpraksis, er korrekt bare når vi overser disse problemene. Sannheten er at mens salget av antidepressiva er doblet, er forekomsten av depresjon i befolkningen konstant eller økt. De nye medisinene koster nær dobbelt så mye som de gamle (TCA) og står nå for tre fjerdedeler av salgsvolumet. Likevel viser samleanalyser ikke bedre virkning av de nye enn de gamle. På barn og unge viser verken gamle eller nye medisiner særlig bedre virkning enn narremedisin. Både de gamle og de nye medisinene har bivirkninger; de nye tilsynelatende mer kvalme, diaré, angst, oppspilthet, søvnløshet, nervøsitet, hodepine og potensproblemer; de gamle mer tørrhet i munnen, forstoppelse og svimmelhet. Begge kan gi symptomer når behandling avsluttes, kanskje noe mer ved de nye. Hadde vi holdt oss til de gamle fremfor de nye, hadde Norge spart 200 millioner i året. Fremfor falske forhåpninger om «lykke» (virkningen er følelsesutflating), kunne noen av midlene brukes til å lære leger å vurdere depresjon og forebygge tilbakefall. Idag nøyer flere leger seg med å la pasienten fylle ut et spørreskjema før de skriver ut nye antidepressiver.

Vanskene med å dokumentere virkning blir ikke mindre om medisinen kombineres med prat. Som Norges forskningsråds konsensuskonferanse, konkluderte tretti amerikanske depresjonsforskere nylig i New England Journal of Medicine at: «Kombinasjonen av farmakoterapi og psykoterapi har vært anbefalt som foretrukket behandling i veiledninger for psykiatere og som behandling for markant depresjon i allmennpraksis. Likevel har resultatene fra undersøkelser der man har undersøkt om kombinasjonsbehandling er bedre enn behandling med en av metodene alene, vært inkonklusive.» Heller ikke en ny, stor amerikansk undersøkelse viser bedre virkning av piller enn prat, bare at kombinasjon er best for de med alvorlig, kronisk depresjon. Men i Norge er behandling av disse en spesialistoppgave. «Vanlig» depresjon som hyppigst opptrer i norsk allmennpraksis, omfattes ikke av undersøkelsen. Virkningen i allmennpraksis både av nye antidepressiver og av kombinasjonsbehandling mot vanlig depresjon er foreløpig bedre markedsført enn dokumentert. Stadig nye undersøkelser ville ellers ikke nådd internasjonal publisering.

Hva så med samtale med allmennlegen som behandling mot depresjon? Den for norsk sammenligning beste undersøkelsen, et stort anlagt treningsprogram for britiske allmennleger, viser ingen virkning. Det helsepolitiske dilemma består derfor fortsatt i at depresjon rammer et så stort antall mennesker at dagens spesialisttjeneste ville bryte sammen om depresjon primært skulle behandles av psykolog eller psykiater. På den annen side finnes dessverre svært liten dokumentasjon for at samtaler med allmennpraktiserende lege har noen virkning på depresjon. Psykisk helsevern står idag overfor enorme utfordringer. I Norge har særlig de organisatoriske stått under debatt, men de faglige er enda større. Bare ved åpent og kritisk å diskutere disse vanskene, kan psykisk helsevern bringes fremover.