LITEN GEVINST: Kronikkforfatterne deltok i vår i et såkalt «ekspertutvalg» i Helsedirektoratet som sa delvis nei til et legemiddel for ondartet føflekkreft. De mente at 2-4 måneders forlenget levetid til en pris av 850.000 kroner representerte en minimal gevinst til en høy pris. Bildet viser en hudkreftprøve. Foto: Jensflorian/Wikimedia Commons
LITEN GEVINST: Kronikkforfatterne deltok i vår i et såkalt «ekspertutvalg» i Helsedirektoratet som sa delvis nei til et legemiddel for ondartet føflekkreft. De mente at 2-4 måneders forlenget levetid til en pris av 850.000 kroner representerte en minimal gevinst til en høy pris. Bildet viser en hudkreftprøve. Foto: Jensflorian/Wikimedia CommonsVis mer

Prioritering i livets sluttfase

Overbehandling er et stort problem i dagens helsetjeneste, ikke minst i møte med døden.

Prioriteringsdebatten i helsevesenet har blusset opp i Norge så vel som i mange andre land den siste tiden grunnet strømmen av nye og svært kostbare kreftmedisiner. Forslag om å sette en makspris på behandling har vakt sterke reaksjoner. Er det uetisk å prioritere i livets sluttfase?

Alvorlig syke pasienter i Norge nyter godt av et av verdens beste behandlingstilbud. Likevel kan ikke alle behandlingsønsker oppfylles selv innenfor rammene av et norsk helsebudsjett. Den samme utfordringen har man i alle andre europeiske land. Kan noen begrensninger i behandlingstilbudet også for de sykeste være rettferdig? Dette er relevant å diskutere når man lager generelle behandlingsretningslinjer innen kreftomsorgen.

En av de sentrale verdiene i norsk helsevesen er rettferdighet. At lommeboka bestemmer hvem som skal få behandling, synes vi ikke er rettferdig. I alle fall ikke de av oss som har lite penger. De av oss som har mye penger, derimot, vil kanskje tenke annerledes. Sånn sett kan det virke som rettferdighet er en verdi som er helt avhengig av øynene som ser. Nettopp derfor finner man rettferdighetsprinsipper ved ikke å se. En av de mest kjente moderne rettferdighetsfilosofene, John Rawls, foreslår et eksperiment hvor vi gjør oss «blind» for all informasjon om oss selv. Vi tar på oss et «uvitenhetens slør» og aner for eksempel ikke om vi er eller blir rik eller fattig eller frisk eller syk. Hvordan vil vi da tenke om rettferdighet? Filosofens svar er at det er fornuftig å ta høyde for at vi alle kan havne blant de verst stilte. Derfor er det også fornuftig å ha fokus på å bedre de verst stiltes situasjon.

De verst stilte i helsevesenet er de alvorligste syke. Et rettferdig helsevesen tar spesielt hensyn til de verst stilte. Derfor sier da også prioriteringsforskriften at sykdommers alvorlighetsgrad er en avgjørende prioriteringsgrunn. Men om helsevesenet utelukkende skulle ta hensyn til de verst stilte, vil det kunne oppleves urettferdig for de ikke-fullt-så-alvorlig-syke. Spesielt urettferdig kan det oppleves, om mye ressurser benyttes på de verst stilte med dårlig effekt, samtidig som andre pasientgrupper får et dårligere tilbud til tross for at de kunne fått langt mer nytte av behandlingen enn de verst stilte. Vi kan da utvikle et helsevesen som ikke bidrar til best mulig helse i samfunnet. Derfor bør det legges en begrensning på hensynet til de verst stilte, men det må være en begrensning som er rettferdig og som de verst stilte kan slutte opp om.

Rettferdighet er nemlig det alle kan slutte opp om. Ingen vil kunne slutte opp om en regel som sa at alvorlig syke ikke skulle få behandling som kunne gjøre en frisk. Men selv de verst stilte ville trolig kunne akseptere at man måtte avstå fra minimal nytte, dersom dette lille «offeret» ville kunne bidra til betydelig nytte for andre pasientgrupper. Bak uvitenhetens slør vet vi ikke i hvilken pasientgruppe vi en gang vil kunne havne i. Og når vi ikke vet hva som vil ramme oss, virker det fornuftig å tenke at vi uansett kan gi avkall på en minimal gevinst, så lenge vi noensinne slipper å gi avkall på en stor gevinst.

Det kan virke absurd å snakke om minimal gevinst i kreft-sammenheng, siden manglende behandling kan føre til at døden inntreffer tidligere. Det man imidlertid må huske på er at debatten om de kostbare kreftmedisinene er relatert til uhelbredelige krefttilfeller. Ved uhelbredelig alvorlig sykdom vil man ha kort forventet levetid. Det kan videre hevdes at det primære målet for behandlingen i slike tilfeller, ikke bør være å forlenge livet med noen få uker eller måneder men å lindre plager (smerter) og dermed bidra til best mulig funksjon og livskvalitet for den enkelte pasient. Sett i et slikt perspektiv kan det kanskje være mulig å oppnå enighet om at to- fire måneders forlenget liv, representerer en minimal gevinst sett fra pasientens perspektiv?

Begge kronikkforfatterne har deltatt i et såkalt «ekspertutvalg» i Helsedirektoratet som i vår sa delvis nei til et legemiddel for ondartet føflekkreft. «Ekspertutvalget» mente at 2- 4 måneders forlenget levetid til en pris av 850 000 kroner representerte en minimal gevinst til en høy pris. De sterke reaksjonene på at kreftpasienter kanskje ikke skulle bli tilbudt denne behandlingen, kunne tilsi at prioritering ved livets slutt, ikke har oppslutning.

Men bildet må nyanseres. Medieoppslagene rundt ondartet føflekkreft handlet ikke primært om to- fire måneders forlenget levetid var å anse som «minimal gevinst» eller mer - snarere handlet kritikken om at alvorlig syke kreftpasienter ble nektet behandling som kunne gjøre dem friske. Enkelte mente nemlig at dette legemiddelet kanskje kunne kurere kreftpasienter, og håpet ble tent hos pasienter og media. Dersom det er slik at dette medikamentet kan gjøre pasientene friske, ville det endre alt.

Bare forskning og kliniske studier kan og bør avgjøre et slikt spørsmål. Håpets kraft er enorm i kreftbehandlingen, og vi må være nøye på at retningslinjer for behandling baserer seg på gevinster vi vet er der og ikke gevinster vi bare håper er der. Overbehandling er et stort problem i alle nivåer av dagens helsetjeneste, ikke minst også i møte med døden, noe som kan medføre store bivirkninger, nedsatt livskvalitet, manglende erkjennelse av at man går døden i møte, samt betydelige kostnader. Å bekjempe overbehandling av hensyn til en verdig død og av hensyn til å holde helseutgiftene nede, er riktignok to ulike hensyn. Men for alle praktiske formål faller de her sammen. Derfor må samfunnet legge til rette for kliniske studier som kan bidra til et best mulig beslutningsgrunnlag i forhold til om pasienter vil ha reell nytte av behandlingen. Til tross for en opphetet diskusjon rundt medikamentet «Ipilimumab», så synes altså ikke det i seg selv å være et bevis på at rettferdig prioritering ved livets slutt skulle være en umulig tanke.

Å sette en prislapp på et menneskeliv, høres kaldblodig ut. Men fokuset på pris forteller ikke engang halve sannheten. Spørsmålet vi heller må stille oss er om vi i et rettferdig offentlig helsevesen vil kunne akseptere at vi alle gir fra oss muligheten til en minimal (men svært kostbar) livsforlengelse for å sikre at en stor helsegevinst er tilgjengelig for oss selv og våre medmennesker når vi trenger det og kan dra nytte av det. Kanskje svaret på det spørsmålet i befolkningen kan være et «Ja» - ikke minst hvis vi samtidig vet at omsorgsfull, lindrende behandling er alternativet i livets sluttfase?

Følg oss på Twitter