Psykiatri og kompetanse

«Situasjonen på psykiatriske poliklinikker er ofte at alle faggruppene gjør praktisk talt samme arbeid.»

Dagbladet har den siste tiden igjen satt psykiatrien i Norge i fokus, sist ved leder av 17. september med overskriften «Ineffektiv psykiatri». I denne lederen henviser man til en rapport som Sintef Unimed i Trondheim har utarbeidet for Sosial- og helsedepartementet, som viser at fagpersonalet i barne- og ungdomspsykiatrien ser kun én pasient per dag i gjennomsnitt. Nå kan man si mye om denne statistikken og være kritisk til konklusjonen. Mye arbeid gjøres i barne- og ungdomspsykiatrien som ikke uten videre blir registrert som konsultasjoner, men likevel ser det ut til å være påvist at effektiviteten i hvert fall ikke er sjokkerende høy. Hvorfor er det slik; hvorfor blir psykiatrien i Norge ikke nevneverdig mer effektiv på tross av at man bevilger stadig mer midler?

Vi tror svaret på dette spørsmålet er knyttet til to forhold. Vi tror også at løsningen på problemet er sterkt knyttet til om man aksepterer disse forholdene, og vi vil gi en kort skisse på hvordan vi ser for oss at psykiatrien i Norge i løpet av kort tid (!) kan bli betydelig mer effektiv.

Det første poenget er at psykiatrien i Norge ikke lenger arbeider ut fra at systematisk utredning er et helt nødvendig utgangspunkt for effektiv behandling. Dette manglende fokus på diagnoser fører til at mennesker som ikke lider av alvorlige psykiske lidelser, kan bli gående i «samtalebehandling» på norske poliklinikker i årevis uten at hverken diagnosen eller behandlingsfremdriften evalueres. Årsaken til at diagnosearbeidet ofte ikke utføres systematisk eller heller ikke er dokumentert i journal, er i det minste todelt. For det første lever antidiagnostiske tradisjoner fortsatt i beste velgående i norsk psykiatri. Disse tradisjonene har et romantisk utgangspunkt om at psykoser og depresjoner egentlig er normale uttrykk i en unormal verden, og at samtalebehandling og sosiologiske analyser er nok til at problemene kan finne sin løsning. Et annet moment som forklarer mangelen på systematisk diagnostikk i psykiatrien, er at psykiaterens/psykologens rolle som faglig leder er blitt sterkt svekket gjennom politiske vedtak i løpet av det siste tiåret. Den politiske prosessen har åpnet opp for at det har etablert seg ledere på for mange nivåer i psykiatrien. Disse lederne har ofte ikke stor faglig kompetanse, men desto mer vilje til å starte «prosesser», «prosjekter», «planer» og arrangere møter, møter og atter møter. Hverdagen på de psykiatriske avdelingene preges ikke av utredning, behandling og forskning, men av uendelige diskusjoner om aspekter ved pasientenes rehabilitering som like gjerne kunne ha vært avgjort uten psykiateren/psykologen til stede.

Det er kun psykiateren og psykologen som har den nødvendige grunnutdannelse til å stille diagnoser på en kompetent måte. Sykepleieren og sosionomen har ikke denne kompetansen og kan heller ikke få den gjennom praktisk videreutdanning. Et av hovedproblemene i norsk psykiatri er at sykepleiere og sosionomer ofte arbeider i stillinger hvor det egentlig må forutsettes at de kan gjøre diagnostisk utredningsarbeid. I praksis kan en pasient som henvises av allmennlege til en psykiatrisk poliklinikk, risikere å møte en fagperson med mindre kompetanse enn den som skrev henvisningen! I praksis vil ofte sykepleieren/sosionomen alene stå for utredning og behandling, psykiater/psykolog vil kun bli konsultert i mindre grad og ofte bare for å vurdere bruk av medikamenter eller utføre tester. Samtidig må psykiateren/psykologen også ha ansvar for langvarige støtteterapier for pasienter som ikke har bruk for deres spisskompetanse, uten mulighet til å delegere dette til yrkesgrupper som det ville være mer naturlig utførte dette arbeidet.

Den som lider av alvorlige psykiske lidelser har behov for kvalifisert behandling på flere plan; utredning og diagnostikk (psykiater/psykolog), medikamentell behandling (psykiater), vurdering av psykososiale behov som bolig, nettverk og arbeid (sosionom), jevnlig kontroll av effekten av medikamentell behandling (psykiater/sykepleier) og ofte langvarig støtteterapi (psykiater/psykolog/spesialist- sykepleier/sosionom ved spesialutdannelse). Situasjonen på psykiatriske poliklinikker er ofte at alle faggruppene gjør praktisk talt samme arbeid. Dette er frustrerende for alle parter.

For å forstå rekkevidden av denne situasjonen, kan leseren trekke en parallell til andre medisinske fag som kirurgi eller hjertemedisin. Hvem ville akseptere å ikke få møte legen om man hadde slike sykdommer? Hva er årsaken til at man ved de psykiske lidelsene aksepterer at fagkompetanse ikke settes i fokus, mens det ville være utenkelig innenfor andre medisinske fagområder?

Disse refleksjonene leder hen mot det andre poenget i vårt resonnement; det mange tror er en profesjonsstrid, dvs. en konflikt mellom ulike faggrupper i psykiatrien, er faktisk en kompetansestrid! Sykepleiere og sosionomer utgjør ikke en faggruppe som har en annen forståelse eller teoretisk grunntenkning rundt psykiatriske problemstillinger, i forhold til leger/psykologer. Sykepleiere/sosionomer har kortere utdanning med tilsvarende mindre versjoner av samme pensum som leger/psykologer. Når vi setter disse refleksjonene på papiret, så vet vi at en del av leserne (ganske mange av dere arbeider i helsevesenet og er hverken leger eller psykologer...) antar at vi er «legesnobber» og bedrevitere av verste sort. Selv helseministeren har gått ut i media og anklaget legene for å stå for gammeldagse ideer om ledelse da Legeforeningen vedtok at medisinske avdelinger skal ledes av leger. Vi tror likevel det er helt nødvendig å fremføre argumentasjonen, selv om den kan være smertefull, er den et nødvendig utgangspunkt for at psykiatrien i Norge skal bli mer effektiv og kostnadsbærende.

Slik vi ser det må følgende grep gjøres for at psykiatrien i Norge skal bli mer effektiv og for at man skal få det man ønsker ut av opptrappingsplanen for psykiatri:

1. Gjeninnsett de mest kompetente faggruppene (leger/psykologer) som faglige ledere av psykiatriske enheter, gi dem samtidig mulighet til å delegere administrative oppgaver nedover i hierarkiet.

2. Gi leger/psykologer eneansvar for at alle pasienter utredes systematisk og at konklusjonene føres i journal etter bestemt mal.

3. Avgrens behandlingene i forhold til diagnosen, dvs. avslutt alle terapier som ikke har et klart diagnostisk utgangspunkt og forventet effekt i forhold til kunnskap om behandling.

4. Gi legene/psykologene myndighet til å delegere ansvaret for langtidsbehandling til yrkesgrupper med lavere kompetanse (sykepleiere/sosionomer).

Dette vil være en radikal omorganisering av psykiatrien i Norge og også en betydelig kursendring i forhold til de planene som den politiske ledelsen ser ut til å arbeide etter. Vi er overbevist om at en slik klarere hierarkisk struktur basert på kompetanse vil føre til gode resultater innen kort tid. Det er fare for at fagorganisasjonene vil forsøke å gjøre dette til en konflikt mellom yrkesgruppene. Den politiske ledelsen må avvise denne konflikten på et prinsipielt grunnlag. Dette dreier seg om kompetanse og ikke fagpolitikk. Så gjenstår det å se om politikerne har mot og vilje til å ta en slik strid. Slik vi ser det, er man nødt til å kjempe for denne saken, selv om det vil bety opprivende konflikter. Det er nå på tide at de psykiatriske pasientene får den utredningen og behandlingen de har krav på. Det må bli slutt på at psykiatrien behandles som medisinens stebarn, vi må forlange at den oppgraderes til fullverdig medlem i den medisinske familie.

Vårt poeng er ikke å angripe sykepleiere og sosionomer for at de gjør den jobben de gjør, vi vil understreke at vi har stor respekt for det arbeidet de utfører. Det vi vil kritisere er den politiske prosess som har ført psykiatrien som fag inn i en blindgate som preges av ineffektivitet og manglende faglig differensiering. Vi etterlyser en psykiatri som i større grad setter effektivitet i sentrum og som kan bytte ut byråkratiske prosesser med handling tuftet på faglig forståelse av de lidelsene pasientene er plaget av.