Psykiatrien mot nye mål?

I forbindelse med 100 års jubileet for Norsk Psykiatrisk Forening hadde formannen, Jan Olav Johannessen, en kronikk i Dagbladet (13. sept.), der han blant annet fremhever betydningen av forebyggende og samfunnsorientert arbeid. Blant 10 punkter i et program for bedret psykiatri foreslår han å utarbeide en nasjonal handlingsplan for forebygging av psykisk uhelse/psykiske lidelser, rusrelaterte lidelser og selvmord. Han erkjenner at psykiatrien på flere måter er blitt styrket i løpet av de senere år, men at behandlingsmetoder rettet mot psykologiske og miljømessige forhold er blitt forsømt til fordel for mindre ressurskrevende tiltak. Dette er synspunkter jeg deler.

At det bør satses mer på forebygging av psykiske lidelser, er for øvrig ingen ny tanke. Så sent som i Stortingsmelding nr. 37 (1992-93), om «Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid», var forebygging av psykiske lidelser og psykososiale problemer et sentralt satsningsområde. Men lite har skjedd, og innen den spesialiserte psykiatri har dette arbeid faktisk blitt nedprioritert. Mens forebyggende arbeid i begynnelsen av 90-årene sto som første punkt i målbeskrivelsen for utdanning av psykiatere, var dette punkt helt fjernet 10 år senere. Dette henger åpenbart sammen med en dreining av den psykiatriske forståelsesmåte i retning av en mer individorientert og biologisk modell, og bort fra en modell som sterkere understreker de psykologiske og sosiale aspekter ved den psykiske lidelse. Medvirkende årsaker til dette har vært en intens markedsføring av medikamenter, ikke minst i behandlingen av depresjoner, og et behov hos helsevesenet for å øke behandlingskapasiteten gjennom «billige» og kortvarige behandlingsmetoder.

Men den viktigste årsak til at det har skjedd så lite når det gjelder forebyggende psykiatri, er nok en vedvarende ambivalens hos myndigheten om hvordan dette arbeid skal legges opp, og hvem som skal gjøre hva. Skal psykiaterne i det hele ha noen rolle her? Ville ikke det ta ressursene bort fra de dårligste pasientene, og bidra til en sykeliggjøring av dagliglivets psykiske problemer? Bør ikke psykiateren bli ved sin lest, og ikke opptre som politisk kannestøper ute i samfunnet, (selv om det er her mange av de psykiske lidelser oppstår)? Dette er en diskusjon som har pågått i flere tiår, og som ikke minst gjorde seg sterkt gjeldende i 1970-årene, da psykiatrien tok et skritt i retning av samfunnet gjennom etableringen av «community mental health centres», med poliklinikker og avgrensede geografiske opptaksområder. Forebyggende arbeid ble da satt på dagsordenen. Men også den gang var det usikkerhet om psykiaterens rolle, og det ble uttrykt tvil om psykiaterne var i stand til å omstille seg til en ny og mer samfunnsorientert virksomhet. Den nylig avdøde psykiater Berthold Grünfeld ga presist uttrykk for dette i en bok om «Samfunn og sinnslidelse» som vi ga ut i det bemerkelsesverdige år 1968: «Fra å ha tilbrakt en slags tornerosesøvn bak asylenes murer sammen med mer eller mindre kronifiserte pasienter, er psykiaterne i ferd med å bevege seg ut i tummelen, ut i det frie samfunn. Om mange pasienter har vært holdt tilbake i sykehuset mot sin vilje, så har sannelig også mange psykiatere til de grader blitt knyttet til institusjonene at de vel med nød og neppe vil makte en overgang som moderne, sosialt orientert psykiatri vil kreve. Like vanskelig vil denne overgang bli for dem som har vært ensidig individualistisk orientert i sin psykoterapi. Også de må i mange henseender endre sine holdninger og ikke minst sine teknikker. Psykiatrien vil i nærmeste fremtid bli preget av atskillig nødvendig revisjon. Blir psykiatrien for fastgrodd i sine gamle forestillinger, er det fare for at nye yrkeskategorier kommer til å dominere på områder, hvor psykiatrien i og for seg har de beste forutsetninger».

Selv om psykiatrien i de senere år har flyttet seg nærmere samfunnet, blant annet gjennom de såkalte Distriktspsykiatriske sentre, og asylene er en saga blott, arbeider nok de fleste psykiatere fortsatt etter en tradisjonell og temmelig ensidig individorientert modell. Lidelsen sitter så å si inne i pasienten, og behandles der med medikamenter eller individualterapi, løsrevet fra de ytre sosiale omstendigheter som ofte utløser krisen. Jeg snakket nettopp med en sosionom som jobber ved et Distriktspsykiatrisk senter, og som følte at hun ikke fikk brukt sin faglige kompetanse. Hun hadde en deprimert pasient som viste seg å ha over én million kroner i gjeld, men i stedet for å engasjere sosionomen i denne ikke uvesentlige del av problemet, var psykiaterens sosiale perspektiv begrenset til en henstilling til pasienten om å selv å ordne opp i sin økonomiske situasjon.

Mye tyder på at psykiatrien, for å nærme seg de samfunnspsykiatriske målsettinger som Psykiatrisk Forening nå setter opp, må gå i seg selv og se kritisk på sin rolle i samfunnet. Tilsvarende må helsemyndighetene komme til klarhet i hvem som skal gjøre hva i det forebyggende arbeid. Det sier seg selv at psykiaterne bare i begrenset grad kan ta direkte del i dette, og virksomheten vil i første rekke måtte knytte seg til arbeid med enkeltindivider og deres nærmeste sosiale nettverk, med styrking av mestringsevnen som den sentrale målsetting. En viktig oppgave vil det også være å sette i gang tiltak overfor særlig utsatte grupper som erfaringsvis står i fare for å utvikle en psykisk lidelse, som ofre for katastrofer eller sosialt marginaliserte grupper. Snarere enn å «ta over» problemene, må målsettingen her være å mobilisere samfunnets egne ressurser. I det hele må det være en ledetråd i det forebyggende arbeid at psykiateren er de utsatte gruppers advokat, og ut fra sin faglige innsikt er en pådriver overfor samfunnet når det gjelder helsefremmende tiltak. Faktisk er kunnskapen på dette felt langt større en det som omsettes i praksis.

Spørsmålet er om det er for sent, og om ikke andre yrkeskategorier allerede har tatt over der «psykiatrien i og for seg har de beste forutsetninger». I stor utstrekning er nok dette tilfelle. Fortsatt er det imidlertid psykiatrien som gjennom sitt diagnosesystem forvalter den psykiatriske sykdomsmodell, som på mange måter påvirker samfunnets holdninger til psykiske lidelser. En oppmykning av denne, med større vekt på den psykologiske og sosiale dimensjon, vil i seg selv være et viktig bidrag i det forebyggende arbeid.