Psykiatrien og samfunnet

I den siste tid har vi hatt to tragiske hendelser, der fire mennesker ble drept og der psykiatrien er kommet i søkelyset.

I denne forbindelse har man sett utspill fra politikere, som både vitner om erindringssvikt, om misforståelser og om et syn på psykiske lidelser som jeg trodde hørte fortiden til.

Nedbyggingen av de store psykiatriske sykehus etter 1960 er et internasjonalt fenomen. Mange har tilskrevet denne utviklingen de nye psykofarmaka, som ble tatt i bruk på midten av 1950-tallet. Det er neppe hele sannheten. Utviklingen begynte nemlig tidligere på begge sider av Atlanteren, i Vermont i USA og i Nottingham i Storbritannia allerede på slutten av 1940-tallet. Andre har tilskrevet nedbyggingen uansvarlige psykiateres motstand mot sykehusbehandling, noen sågar påvirkning fra italiensk psykiatri. Dette er ikke riktig. Den tidlige nedbygging av de store psykiatriske sykehus i USA og England var basert på undersøkelser som dokumenterte institusjonslivets skadelige innflytelse. Ideer fra italiensk psykiatri har aldri spilt noen rolle, hverken i amerikansk eller nordeuropeisk psykiatri. Den italienske loven av 1978, der man bestemte en gradvis nedlegging av statens hospitaler, med vekt på poliklinisk behandling lokalt, kom flere år etter at nedbyggingen var begynt.

Nedbyggingen av de store psykiatriske institusjoner, tidligere kalt asyler, ofte med over tusen inneliggende pasienter, var riktig. Feilen var at man ikke fulgte opp med alternative tiltak ute i samfunnet. Særlig har dette vært ille i USA, der tusener av tidligere psykiatriske pasienter lever på gata. I 1955 var det om lag 560000 pasienter i offentlige psykiatriske institusjoner i USA, mens tallet i 1980 var redusert til 120000, på tross av at antallet alvorlig syke hadde økt parallelt med befolkningsveksten.

I Norge begynte nedbyggingen av de psykiatriske sykehus på slutten av 1960-tallet. Dessverre kom ikke alternativene på plass. Man fikk ikke nok klinikkavdelinger, dag- og natthospitaler, krisesenger eller poliklinikker, og framfor alt; kommunepsykiatrien, som skulle være ansvarlig for oppfølging, bolig og vernete arbeidsplasser, var fraværende. Dette er noe fagfolk har påpekt gjennom en årrekke uten at politikerne har fattet alvoret. Så sent som i 1981 fant f.eks. psykiateren Bjørn Øgar at nær halvparten av pasientene i norske psykiatriske sykehus var «feilplassert». Mange pasienter ble oppbevart, og kunne ikke skrives ut fordi det fantes hverken botilbud eller vernede arbeidsplasser i lokalmiljøet.

En grunn til at politikerne har hilst nedbyggingen av de store psykiatriske sykehus velkommen er selvsagt økonomiske betraktninger. Sykehussenger koster penger.

I debatten om psykiatrien den siste tid har flere hevdet at det var galt å legge ned Reitgjerdet sykehus i Trondheim. Man kan av enkelte uttalelser nærmest få inntrykk av at hvis Reitgjerdet hadde bestått, ville ikke de tragiske drap den siste tid ha skjedd. Reitgjerdet sykehus, som var tenkt brukt for farlige sinnssyke, ble etter hvert anvendt som et alminnelig psykiatrisk sykehus, særlig for Sør-Trøndelag. I 1960 var således antall pasienter 260. I 1980 var det 30 pasienter tilbake etter at Helsedirektoratet hadde forlangt inntaksstopp. I 1982 besluttet så Stortinget at Reitgjerdet sykehus skulle avvikle driften innen 1987. Samtidig ble det bevilget midler til fylkeskommunenes egne behandlingstilbud. Når enkelte drev en kampanje for at Reitgjerdet skulle bestå, ble det brukt en argumentasjon som overdrev sterkt problemene med de farlige pasientene.

Robak-utvalget fra 1979 anslo at 12- 15 pasienter på Reitgjerdet sykehus var farlige. Interessant nok var halvparten av disse trøndere. For øvrig var det på forskjellige institusjoner rundt i landet 10- 15 andre som kunne betraktes som farlige. Dette tilsvarte de daværende danske tall. Det dreide seg altså om 25, maksimalt 40 pasienter, ofte kronisk schizofrene. 15 av disse hadde begått drap, og selv om ikke alle nødvendigvis nå var farlige, representerte de selvsagt et sikkerhetsproblem.

Det er også grunn til å understreke hva Robak-utvalget pekte på i 1979 - at uansett om man har en særomsorg eller ikke, er det nødvendig at alle fylker ruster opp sitt psykiatriske helsevesen, slik at man blir i stand til å ta imot urolige og eventuelt voldelige pasienter. Hvis de enkelte sykehus får korrigert sin svikt på dette området, skulle det bare marginale justeringer til for at de også kunne ta over den spesialfunksjon som var tillagt Reitgjerdet.

De faglige begrunnelser for lokal eller regionalisert utbygging er logiske. Erfaring viser at særinstitusjonene lett mister sitt faglige innhold, får rekrutteringsproblemer og gjerne utvikler en egen vokterkultur. Det er dessuten uheldig for psykiatriske pasienter å bli tatt ut fra sitt vanlige behandlingsopplegg og bli plassert i spesialinstitusjoner. Det stigma som knytter seg til slike pasienter er ikke lett å bli kvitt. Det er også viktig å ha klart for seg at antallet slike pasienter ikke er noe absolutt tall. Antallet vil være en funksjon av den alminnelige psykiatriske standard. Et dårlig psykiatrisk helsevesen vil gi grobunn for negativisme, aggresjon og voldelig adferd. Det er altså allmenn-psykiatrien som det må gjøres noe med. Å konsentrere all oppmerksomhet om de tross alt relativt få farlige sinnslidende er uheldig.

Avisene har det siste året hatt til dels dramatiske oppslag om den store økning av drap begått av sinnslidende. For et par uker siden ble vi så vitne til tragediene med drap av to politimenn og et eldre ektepar. Selv om vi ikke kjenner i detalj den diagnostiske vurdering og behandling av disse to sinnslidende drapsmenn, er det av det som er kommet ut i mediene, lite som tyder på at deres tilstand kvalifiserte for tilbakeholdelse i en sikkerhetsavdeling før drapene skjedde.

Det er viktig å ha klart for seg at de fleste aggressive handlinger begått av alvorlig sinnslidende er rettet mot dem selv. Det snakkes det lite om. Av de om lag 700 selvmord årlig over de siste år i Norge, er en tredjedel begått av pasienter med en alvorlig sinnslidelse (psykose).

Antall drap begått av sinnslidende har økt gjennom de siste 50 år, men det har også de alminnelige drapstall. Mens det forekom sju- åtte drap i gjennomsnitt på 1940- 50-tallet, økte tallet til vel 40 på 1980- 90-tallet. Toppen ble nådd i 1989 da det ble registrert 62 drap i Norge. På 1940- 50 tallet begikk sinnssyke gjerne ett til to drap årlig. Av de 62 drap i Norge i 1989 var ti utført av sinnssyke, altså 16%.

De siste år har det vært en relativ økning av drap utført av sinnssyke, men tallene er små og kan være uttrykk for tilfeldige svingninger. Alt i alt kan man si at andelen drap utført av sinnssyke har holdt seg relativt konstant fra 1930-tallet til i dag, med ca. 25% av de totale drapstall. Det er altså «de normale», og ikke de «psykiatriske pasienter», som har stått for de fleste drap gjennom de siste tiår.

Det har vært anført at «den store økning» av drap begått av sinnssyke de siste år skyldes nedbygging av de psykiatriske sykehus. Til det er å si at det ikke har vært noen dramatisk økning, slik at spekulasjonene om hvorfor kan man la ligge.

Det sier seg selv at når drapstallene i samfunnet øker, må man også forvente en økning av antall drap utført av sinnssyke.

40- 50 drap forekommer her i landet årlig, med 10- 12 begått av alvorlig sinnslidende. Dette er selvsagt altfor mange, men fra et statistisk synspunkt er dette sjeldne begivenheter. Derfor er drap - enten de utføres av «vanlige» mennesker eller av «psykiatriske pasienter», uhyre vanskelige å forutsi. Tenk på alle steder i Norge hvor det forekommer voldelige scener på en alkoholholdig lørdagskveld, enten i form av konflikter i ungdomslokaler eller hjemme. Hvem vil kunne predikere når og hvor et drap skal inntreffe? Det er flere tusen personer ute i samfunnet med en tidligere alvorlig psykisk lidelse. Skal vi sperre alle disse inn på institusjon?

Det betyr ikke at man skal ha en laissez-faire-holdning til problemet. Alt må gjøres for at farlighet vurderes på en mest mulig betryggende måte. Men hvordan vi som mennesker kommer til å handle i framtida, er blant annet avhengig av hva som møter oss i livet, og det kan ingen med sikkerhet si noe om på forhånd. Det vi må håpe, er at den diagnostiske vurderingen, oppfølgingen og den sosiale støtte til pasienter med alvorlige psykiske lidelser kan bli bedre, slik at faresignalene kan oppdages hurtigere og tiltak i beste fall kan hindre slike tragedier. For øvrig har vi alle et ansvar når det gjelder de totale drap i samfunnet. Det dreier seg om forebygging, ikke bare om tilgang til våpen og alkohol, men om påvirkning fra mediene og dypere kulturelle strømninger.