Psykiatrien, penger og plan

«Opptrappingen av det psykiske helsevern går langsomt,og lite bedring oppleves både av fagfolk og av pasienter fire år ut i prosessen.»

Undertegnede har arbeidet innenfor det offentlige psykiske helsevern i 26 år. I år 2000 begynte jeg som privatpraktiserende psykiater. Jeg har således nå fått anledning til å se hvordan offentlig psykiatri fungerer i praksis ut fra to forskjellige ståsteder. Med disse forutsetninger har jeg fundert mye på hvorfor det er så vanskelig å få gjennomført opptrappingsplanen for psykiatri.

I ni år var jeg avdelingsoverlege ved et Distriktspsykiatrisk senter på Østlandet (DPS). Før det var jeg ansatt som overlege på samme sted i sju år. Jeg fikk på den måten anledning til å følge utviklingen av DPS-et og også utviklingen av fylkeskommunal og kommunal psykiatri gjennom en periode på 16 år.

Det er hevet over enhver tvil at helsetilbudet til psykiatriske pasienter i vårt land har vært sulteftret gjennom en årrekke, og like lenge har psykiatrien vært den store taperen i forhold til det øvrige helsevesen.

For å gjøre noe med dette vedtok Stortinget i 1998 «Opptrappingsplanen for psykiatri», som skal iverksettes i tiden fram til 2006. Fordelingen av oppgaver innenfor det psykiske helsevern på kommunalt, fylkeskommunalt og statlig nivå var også en viktig intensjon med planen. Siden fylkene nå ikke lenger skal ha ansvaret for sykehus og spesialisthelsetjeneste, blir dette en samarbeidsutfordring mellom kommuner og stat.

Men planen innebærer også et betydelig økonomisk løft, nemlig 24 milliarder kroner til fordeling mellom samarbeidspartnerne.

Våren 2002 var imidlertid kun 4,6 milliarder foreløpig bevilget. Opptrappingen av det psykiske helsevern går langsomt, og liten bedring oppleves både av fagfolk og av pasienter fire år ut i prosessen.

Jeg tror grunnene til dette er flere:

Mange av fylkene skar ned på sine egne økonomiske bidrag etter at planen ble vedtatt, slik at den samlede sum til psykiatriske helsetjenester i disse fylkene i beste fall ble på stedet hvil. Forutsetningen for statlige bevilgninger var at hvert fylke også skulle bidra med sitt, og det at så ikke skjedde, har ført til forsinkelser av økonomiske tilskudd og dermed også gjennomføringen av opptrappingsplanen.

Kommunene er etter hvert blitt tilført atskillige millioner siden opptrappingsplanen startet. Forutsetningen for at en kommune skal få tilført midler, er at de kan vise fram en tilfredsstillende psykiatriplan for kommunen. Mange kommuner var i første omgang ikke i stand til dette, slik at bevilgninger ble utsatt.

Hvordan kunne så dette skje etter at man i så lang tid hadde ropt på større bevilgninger både fra fylkeskommunalt og kommunalt nivå? Hvor er den egentlige viljen til å gi det psykiske helsevern et fortjent løft i et fylke som straks de øyner muligheten til statlige midler, reduserer sine egne bidrag slik at nær sagt ingen forbedring skjer? Og hvor er motivasjonen for den samme oppgaven i en kommune som ikke engang greier å legge fram en skikkelig (og, skulle man tro, etterlengtet) psykiatriplan?

Både i kommuner og fylker er det politikerne som tar de endelige beslutningene når det gjelder fordeling av penger til de ulike tjenester. For å ta så riktige beslutninger som mulig, er også politikere avhengig av kunnskaper om det de skal ta beslutninger om.

I løpet av min tid som avd. overlege innkalte vi mange ganger politikere til orienterings- og opplysningsmøter vedrørende vår virksomhet, hva vi fikk til og hva vi ikke fikk til p.g.a. manglende kapasitet, og hva vi kunne ønske å gjøre noe med dersom det hadde vært penger nok til det. Som regel glimret de totalt med sitt fravær; vi måtte tolke dette som mangel på engasjement og interesse for et så viktig område.

Jeg var også til stede på driftsstyremøter for de psykiatriske institusjoner i mitt fylke. Der hadde de faglige ledere ikke talerett, men skulle være tilgjengelige dersom spørsmål ble stilt til dem. Det hele var en parodi, der politikere og direktører (som oftest var ikke disse fagpersoner) diskuterte og la planer med noen få og sjeldne spørsmål til de faglige ledere. Til slutt ble fagpersonene helt kuttet ut fra slike møter.

I kommunene mangler det fortsatt i stor grad adekvate botilbud til psykiatriske pasienter. Mange er for syke til å kunne bo helt på egen hånd, og bo- og behandlingsenheter med differensierte boformer er det stort behov for. Men når friske penger kommer til en kommune, er det stort sett en ny psykiatrisk sykepleier man ansetter, selvsagt med stor respekt for disse som ofte gjør en helt umenneskelig jobb med et tungt klientell. Men også disse ville fått en lettere hverdag dersom en del av pasientene hadde et tilpasset botilbud med tilsatt personale. Flere ganger opp gjennom årene ga vi fra 2. linjetjenesten kommunene i vårt nærområde det råd at de måtte prioritere nok botilbud, og vi ga også råd om at flere kommuner kunne gå sammen om å bygge opp slike tilbud med tanke på at dette ville bli mye billigere for den enkelte kommune og at det ville bli lettere å få tak i fagfolk, enn om hver kommune skulle bygge opp sin fagstab. Det var som å tale for døve ører. Resultatet er at dette lager «propper» i systemet fordi sykehuset i områdets helseforetak til slutt også må fylle opp sine akuttplasser med utskrivningsklare pasienter fordi de ikke kan overføres til kommunene. Noen av disse blir overført til områdets distriktspsykiatriske døgnenhet som også på denne måten blir fylt opp med pasienter som kommunen skal ta seg av dersom de hadde hatt adekvate bo- og oppfølgingstilbud. I skrivende stund kommer det også fram at kommuner bruker psykiatrimidler til andre ting enn til de psykiatriske tjenestene i kommunen.

Et viktig mål for opptrappingsplanen er videre utbygging og utvidelser av distriktspsykiatriske sentre. Man skal også foreta en vurdering av hvordan dagens praksis er ved disse sentre. Planen sier også at man skal få hjelp og veiledning fra sentralt hold for å komme fram til en så hensiktsmessig og effektiv måte som mulig å drive DPS-ene på til beste for pasientene. Til nå er det stort sett blitt innført produksjonsmål som kan sidestilles med dem man har innenfor den somatiske medisin, kvantitet blir hovedsaken framfor kvalitet. Å behandle en psykiatrisk pasient med en komplisert lidelse, kan som regel ikke bare utføres innenfor klinikkens rom, men krever samarbeid med kommunehelsetjeneste, trygdekontor, arbeidskontor, og ikke minst, de pårørende. Dette tar tid, slik at kvantitetsmål for å avgjøre psykiatriens dyktighet blir meningsløst og virker demotiverende på de ansatte innenfor tjenesten.

Flere årtier med underbemanning innenfor det psykiske helsevern har ført til stor slitasje blant personalet. Det har også alle de brutte løfter gitt bidrag til. Man blir derfor lett skeptisk og tvilende til om en reform virkelig vil føre til forbedring, og den store motivasjon for å gå 100 prosent inn for opptrappingsplanen vil det derfor kunne ta tid å få i gang. Først må man se at løfter virkelig holdes.

Den indre organisering innenfor behandlingsinstitusjonene må også kunne sees nærmere på. En mangelvare innenfor det psykiatriske behandlingssystem er klare og entydige stillingsinstrukser. Sosionomer, sykepleiere, psykologer og psykiatere holder stort sett på med de samme tingene, bortsett fra at psykiatere i tillegg medisinerer og skriver ut resepter, satt litt på spissen. Dette kan lett føre til forvirring i forhold til fag- og yrkesidentitet, noe som virker inn både på personalet selv og på dem vi skal behandle.

Å innføre en viktig reform samtidig som en tar det «revolusjonerende» grep å innføre at representanter også fra andre yrkesgrupper enn legene blir avdelingssjefer, er ikke noe heldig sammentreff. Dette fører, i hvert fall i ganske lang tid, til gnisninger og større eller mindre yrkeskonflikter på en institusjon. En slik situasjon gir ikke noe godt klima for gjennomføring av en viktig reform.

Etter mitt syn er det derfor, i tillegg til at økonomien må komme på plass, en rekke andre ting som også må tas hensyn til dersom Opptrappingsplanen for psykiatri skal bli vellykket.