Psykiatrisk samtidshistorie

«På en drøy generasjon er antall psykiatere tre- firedoblet, og psykologer har økt fra en håndfull til noen tusen.»

I det som fins av debatt om psykiatri i den norske offentlighet, får man bildet av at det vesentlig dreier seg om organisatoriske endringer, for lite forskning og manglende ressurser, samtidig som det forunderlig nok bevilges stadig mer penger, som det ikke er like lett å få øye på i den kliniske hverdag. Men sett i et annet lys har det aldri stått så bra til. På en drøy generasjon er antall psykiatere tre- firedoblet, og psykologer har økt fra en håndfull til noen tusen. Døgninstitusjonenes sengetall er riktignok halvert, men det er kommet et hundretall poliklinikker til som er i ferd med å utvikle seg til distriktspsykiatriske sentra.

Og, viktigst av alt, den behandling som gis, er faktisk bedre enn noensinne, i den grad at sykdomsbildene langsomt endres. Schizofreni er fremdeles en alvorlig lidelse, men de fleste med den diagnosen fungerer bedre, de aller fleste utenfor institusjon. Deprimerte mennesker blir raskere bra. Folks krav til mental helse har riktignok også økt, antakelig enda raskere, og stadig flere former for uhelse vokser frem, slik at tilbudet på langt nær holder tritt med etterspørselen. Det gjelder særlig omsorgsdelen av behandlingen, den som før skjedde i institusjon, og som nå helst skal skje i egen bolig, med hjemmehjelp og annet tilsyn.

Men skjer det egentlig noe nytt i den psykiatriske verden? Vår nypensjonerte psykiatriprofessor Einar Kringlen har nylig skrevet en psykiatrisk samtidshistorie (Universitetsforlaget 2001, 350 s.) der han ikke bare beskriver utviklingen oversiktlig og ryddig, men også her og der kommenterer både person og sak på velkjent klar og skarp måte. Av den fremgår at det stadig har skjedd noe nytt. Og det nye er ikke bare nye medikamenter, men nye synsmåter både på de sosiale krefters rolle i årsak og behandling og på genene, som bærere av sårbarhet og dermed disposisjon for sykdom. Slik sett har vår besteforeldregenerasjon av psykiatere fått rett. De trodde mye på arv, nå kan man etterhvert presist lokalisere den på gitte kromosomer. Og ut fra det har den farmasøytiske industri visjoner om å skreddersy medikamenter til stadig mindre undergrupper av pasienter.

Samtid er i denne forbindelse det siste århundre, særlig siste halvdel, og psykiatri er ikke først og fremst den norske, men den vestlige kulturs, som i denne tid har vært sterkt angloamerikansk preget. Vi får likevel et riss av tiden før, der tysk psykiatri var toneangivende, med Kraepelin og Freud som de sentrale figurer, slik det fortoner seg i ettertid. Den første systematiserte sykdomsbildene, den andre forsøkte å gi dem en indre mening.

I dette spenn av tid, to- tre generasjoner, har det stadig skjedd noe ettersom psykiatrien har skiftet ståsted innen det biopsykososiale forståelsesunivers som den omfatter. 1950-årene, da psykoanalysen slo gjennom for alvor, særlig i USA, var også det tiår da den gamle somatiske psykiatri, med lobotomi, insulincoma og ECT kulminerte. I det samme tiår kom også de første undersøkelser som viste skadevirkningene ved de lange hospitaliseringer av schizofrene.

Boken blir som en faglig biografi for dem av oss som har vært med en stund og har opplevd hvordan trender har kommet og gått. Noe av det nye avleires i fagets kjerne, og det har livets rett, og faget blir stadig mer komplisert og mangfoldig, som medisinen ellers. Men boken kan også leses som en del av kulturhistorien, der psykiatrien lever i spennet mellom de to kulturer som C.P. Snow beskrev i 1959, mellom de naturvitenskapelige og humanistiske metoder. Den lever også i et lignende spenn mellom de indre psykologiske og de ytre sosiale krefters spill.

Kringlen gir et klart bilde av hvordan fagfeltet i 1960- 1970-årene på en helt ny måte tok inn over seg de sosiale krefter, både som sykdomsårsak og behandlingsmulighet. «Da psykiatrien fjernet seg fra medisinen», kaller han det kapitlet, som han med sin sosialpsykiatriske orientering likevel ikke er så fjern fra. Med sin spesielle kompetanse i arv- miljø-feltet beskriver han utviklingen i pendlingen mellom biologiske og psykiske forståelsesformer, med en imponerende oversikt over personer og teorier som har kommet (og gått), også i den mer fargerike psykodynamiske verden. Han har fått med at den psykodynamisk utdannete Eric Kandel ble tildelt Nobelprisen i 2000 for forskning på det molekylære grunnlag for hukommelse. Det følgende kapittel heter psykoanalysens fall, men det forteller like mye om hvordan den har utviklet seg ut av den klassisk snevre nevrosebehandling.

Det er riktig nok at psykoanalysen er fordrevet fra den akademiske psykiatri i USA, fordi den ikke har kunnet hevde seg vitenskapelig, men den samme Kandel har også skrevet om hvor viktig det er å bevare den kliniske erfaring og visdom som ligger i den psykoanalytiske tradisjon, og påpekt at med moderne billedgjørings (imaging)-teknikker begynner det nå å bli mulig å teste ut psykoanalysens teorier naturvitenskapelig. Det fins minst tre slags hukommelser, med hver sine lokalisasjoner i hjernen, og hvor ligger det underbevisste? Freud ville frydet seg over en slik problemstilling, det var nettopp slikt han håpet på. Slik Kringlen beskriver psykoterapiens plass i bildet, er det ikke vanskelig å se at han også har stor sans for dens kliniske rolle, selv om han er kritisk nok til dens teorier.

Men psykoanalysen er 100 år gammel og har gått fra å være skremmende radikal til å bli etablert konservativ som institusjon i denne samtid. Meget av dens tankeinnhold er integrert ikke bare i den gjengse kliniske psykiatri, men også i vår vestlige kulturs selvforståelse, andre sider ved den er falt av lasset. Og dens teoretiske rammer har utviklet seg med de sosiale betingelser mennesker formes av, fra å forstå borgerskapets nevrotiske hemninger til å forstå det fragmenterte samfunns grensesvake personlighetsforstyrrelser. I tillegg er den i de siste 20 år kommet i skyggen av en rivende utvikling av biologisk forståelse av hjernens funksjon, basert på avanserte måter å utforske, måle og endog visualisere mentale prosesser på en skjerm. Det har ikke gitt oss spesielt nye måter å forstå pasienter i menneskelige termer på, men det har gitt oss nye medikamenter som har gitt vesentlig bedre behandlingsmuligheter. Ut fra medikamentenes effekt er vi også i ferd med å definere endrete sykdomsbilder. Men fremfor alt, de alvorlige sinnslidende pasienter har fått et bedre liv.

Samtidig har det gitt oss en farmasøytisk industri som investerer enorme summer i utvikling av stadig nye medikamenter. Kringlen har lenge i skrift og tale advart mot den makt den får ved sin pågående reklame og sitt meget aktive nærvær på kurser og kongresser. Mange psykiatere lever med et noe ambivalent forhold til dette, for medikamentene er usedvanlig nyttige, samtidig som fristelsen til å forestille seg psykiatrien som en slags hjernens indremedisin kan gjøre det fristende å ta behandlingsmessige snarveier og bare foreskrive piller, og så styre unna alt det vanskelige, som ligger i konflikter, traumer og umodenhet.

Boken trekker de lange linjer i psykiatriens utvikling, og de er oppmuntrende. Det går fremover, selv om det har skåret ut i noen svinger iblant. Den nevner ikke at det faktisk er en økende opptatthet av humanistiske og eksistensielle holdninger i hele medisinen for tiden, og heller ikke at Rådet for psykisk helse, som Kringlen selv var sentral i å etablere i 1985, og var den første leder for, er blitt en fruktbar plattform både for forskningsstøtte og praktisk opplysningsarbeide.

Men det fins fortsatt altfor mye ubrukt viten om hva som skaper mental helse og uhelse, og psykiatrien bør i langt høyere grad enn før delta i samfunnsdebatten for å tydeliggjøre dette, samtidig som den må ta vare på de gode sidene ved den psykodynamiske psykiatri som gir redskapene til det, og utnytte de biologiske nyvinninger innenfor en slik helhetsforståelse av hva psykisk lidelse er. Slik tror jeg bokens budskap kan fortettes.