Salg av sykdom

Krisen i sykehussektoren har gått som et spøkelse over landet. Nå er det hovedstadens sykehus som er i opprør. Igjen ser vi at direktørhoder – også usedvanlig gode hoder – ruller i et foruroligende tempo, slik de har gjort i alle helseforetakene siden sykehusreformen ble innført. Noe er galt. Og det blir neppe bedre med nye hoder.

Det er påfallende at det ikke er blitt større reaksjon på Dagfinn Høybråtens utspill om at det kanskje ikke er styringen det er noe galt med, men at det er selve foretaksreformen som nå går seg på grunn. Kanskje sa han det ikke fullt så direkte da han møtte helsestatsråden på TV for noen uker siden. Men både i Kristelig folkeparti og innad blant de rødgrønne er det åpenbart voksende uro over at det kan være noe ved selve reformen som bidrar til at utgiftsveksten kommer ut av kontroll.

For det er vekst i samlede utgifter, ikke nedskjæringer, som har preget sykehusene siden reformen ble innført i 2002. Den årlige veksten i spesialisthelsetjenestens samlede utgifter de seneste årene svarer omtrent til den årlige totalkostnaden for hele fastlegeordningen, det vil si rundt fire milliarder kroner. I fastlegeordningen er antallet legeårsverk omtrent uendret.

Det er altså veksten i utgifter som trenger en forklaring. Selvsagt er det flere slike forklaringer. Noen er knyttet til at befolkningen blir eldre og at vi kan gjøre mer av inngrep og reparasjoner. Men dette er bare en liten del av sannheten. Spørsmålet er snarere om vi kan være sikre på at det vi gjør virkelig er nødvendig eller nyttig. Eller om mye av det vi gjør i helsetjenesten nå drives av en etterspørsel som i høy grad skapes av selve foretaksreformens utforming.

Spørsmålet koker ned til om oppskriften den forrige Stoltenberg-regjeringen hadde for å bedre tilstanden i helse-Norge, med støtte fra Fremskrittspartiet, var noe glupt grep. Og da skal jeg ikke legge skjul på at jeg var blant en gruppe på ti leger som i 2001 skrev en omfattende «motmelding» til reformforslaget. Den ble ingen kioskvelter. En tidligere helseminister kom fra Aker med alle næringslivets dynamiske løsninger, og det politiske Norge falt for dem. Våre innvendinger bygget på en påstand om at vårt solidarisk finansierte helsevesen er av en fundamentalt annen karakter enn et Aker-konsern, og at prislapper, interne markeder, anbudskonkuranser og bestiller-utfører-modeller ikke ville fungere etter hensikten. Og dertil skape et sett av nye problemer. Et voksende byråkrati var bare ett av dem. Den som finner det bryet verd å sjekke hva vi forutså av problemer den gangen, kan bare begynne å krysse av på listen.

Vår grunnleggende kritikk av reformen bygget på at den ville gjøre helsetjenester til varer i et marked, og at det ikke ville være noen god idé å satse på at «produksjon» og «forbruk» i denne sektoren kan styres med markedets løsninger. Vi var bekymret for at reformen i økende grad ville gjøre pasienter til kunder og leger til selgere av tjenester, eller tjenesteleverandører, som vi nå heter. Og at slike tjenester i økende grad ville bli oppfattet som forbruksgoder, slikt vi stor sett vil ha mer av. Dette i motsetning til en modell der lege og pasient ansees som felles skapere av god helse, og der ingen av partene har interesse i å utvide markedet.

Å selge medisinske tjenester i et markedsbasert system er som å selge strikk i metervis. Det blir problematisk når noen av systemets aktører har interesse i å utvide markedet. Medisinske diagnoser er ikke veldefinerte varer, men praktiske merkelapper vi leger setter på komplekse lidelser og plager, ofte med uklare grenser mot det normale. I bunnen ligger et uløselig problem: Ingen undersøkelse eller behandling for det uforutsette kan gi 100 % garanti mot sykdom og død. Både leger og pasienter må lære seg å leve med usikkerhet. Dette er livets vilkår.

I dagens sykehusvesen blir pasienter fortalt at de har kundens krav og rettigheter. Det låter vakkert, og ble betydelig forsterket da nettopp Dagfinn Høybråten innførte fritt valg av sykehus. Det har også bidratt til en mentalitet der ingen noen gang kan være sikre på at de har fått «det aller beste». I jakten på dette «aller beste» oppfordres folk til shoppe sine sykehustjenester som de ellers lokkes til de store kjøpesentrene. Er du sikker på at du vil få den MR-undersøkelsen som nå tilbys av Capio? Eller noen flere ultralydundersøkelser i svangerskapet? Har fastlegen henvist deg til det beste sykehuset? Forbrukerens innlærte mistenksomhet mot selgeren har nå fått innpass i helsesektoren.

Selvsagt har den aktivitetsbaserte finansieringen også noen fordeler. Sykehusene har økt sin «produksjon», og mange steder er ventelistene redusert. Det skulle bare mangle, gitt den veksten sykehusene har hatt. Men reformen har også skapt en kommersiell kultur som driver etterspørselen opp. Trolig er det mest i spøk at ventelister noen ganger omtales som ordrereserve. Men min venn kirurgen tar ikke helt feil når han beklager seg over at dagens epikriser, de utskrivningsmeldingene vi fastleger får fra sykehusene, iblant kan ligne på fakturaer med forklarende tekst. Mine kolleger på sykehusene klager jevnlig over all den tid de nå bruker i møter på å diskutere hvordan inntjeningen kan bli bedre, tid de før brukte på medisinsk-faglige spørsmål. Dessuten ser vi en foruroligende tendens til at det sykehusene nå gjør mest av, er det som gir best inntjening. Det er dessverre ikke alltid det samme som å gi mest til dem som trenger det mest, slik den overordnede helsepolitikken foreskriver at vi skal gjøre.

Veksten i helseutgifter er et internasjonalt problem, og størst i de helsesystemer som i høyest grad baserer seg på varegjøring av diagnoser og markedsbaserte styringsmodeller. Bak disse trendene vokser det nå fram en kritisk motbevegelse blant leger, ikke minst blant nordiske allmennleger. Her diskuteres det at «mer kan bli verre», altså at flere diagnostiske prosedeyrer og behandlingsmessige inngrep kan bli til skade for folkehelsen. Den første internasjonale konferansen om «disease mongering» – salg av sykdom, eller rettere sagt, hva som kan bidra til å dempe slike prosesser, ble arrangert i Australia i 2006. Inspirert av Brundtland-kommisjonen diskuteres det nå hva som er betingelser for en «bærekraftig medisin». Slike bevegelser, på innsiden av legeprofesjonen, burde helsestatsråden interessere seg for.

Både den siste Bondevikregjeringen, og den nåværende rødgrønne, har bekjent seg til et program for sosial og geografisk rettferdighet, i den politiske venstresidens og velferdsstatens tradisjon. Men den forrige regjering Stoltenberg valgte å benytte høyresidens virkemidler, mer marked, privatisering og konkurranse, for å oppnå venstresidens mål. Dette fungerer dårlig i helsetjenesten. Når denne sannheten siger inn, bør vi se etter løsninger som i høyere grad dyrker fram profesjonenes yrkesetikk, pasienter som medmennesker heller enn som kunder, og en mindre kommersiell kultur.