Se til Tromsø!

I forslag til ny lov om helsepersonell (Ot prp nr 13, 1998-99) sies det at loven «ikke bør inneholde reguleringer av ledelse ut fra profesjonstilhørighet». Avdelinger og seksjoner skal altså kunne ledes av andre enn leger.

Ved Regionsykehuset i Troms (RiTø) ble det i desember feiret 10-årsjubileum for en ny ledelsesmodell basert på prinsippene om enhetlig ledelse og på at andre enn leger kan inneha lederstillinger. I en tidligere evaluering ble det funnet at den nye modellen medførte forbedringer på enkelte avdelinger, og i høringsuttalelser som er avgitt vil ingen av gruppene tilbake til det gamle regimet basert på linjeledelse. Jeg vil her framheve noen trekk ved den nye organisasjonsplanen ved RiTø som kan forklare dette.

Den nye modellen er basert på utstrakt delegering av ansvar og myndighet: fra fylkeskommunen til sykehusstyre, fra sykehusstyret til direktøren og fra direktøren til de enkelte avdelinger. De kliniske og medisinske serviceavdelingene (og seksjonene på seksjonerte avdelinger) ledes av et lederteam, hvor én er ansvarlig for den endelige beslutning. Sammensetningen av teamet varierer mellom de ulike avdelingene, men er i standardtilfeller sammensatt av avdelingsoverlege, som er leder, oversykepleier og kontorleder, og ledende hjelpepleier har observatørstatus. Sammen skal de ivareta de økonomiske- og personaladministrative oppgavene på avdelingsnivå. Videre eksisterer det felles regler og felles ledermøter for å fastsette budsjettene mellom avdelingene. Planen inneholder også tverrfaglig sammensatte avdelingsråd som er rådgivende overfor lederteamet.

I tillegg til prinsippet om enhetlig ledelse er desentralisering og teamprinsippet viktig når en skal forstå planens positive virkninger. Avdelingene får med den nye modellen ansvaret for sine budsjetter, for personalpolitikken og for egen utvikling. Desentraliseringen medfører at gruppene ikke lenger kan styre seg selv gjennom todelt ledelse og direkte linje til sentralledelsen - til sjeflege, sjefsykepleier, kontorfagleder. De er nå henvist til å ta opp problemer og konflikter på avdelingsnivå. Med dette tvinges et større samarbeid fram lokalt. Etableringen av team og tverrfaglig sammensatte råd gjør også at det etableres arenaer hvor representanter for de ulike gruppene møtes, og hvor de så kan ta opp problemene med de som berøres av dem. Med den nye myndighet til å disponere midler og foreta personellmessige disposisjoner får lederne mulighet til å gjøre noe med problemene uten veien om en overordnet instans.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Den nye formelle struktur legger opp til en ny praksis for koordinering og samarbeid. Organisasjonsstrukturen foreskriver ikke bestemte resultater, men institusjonaliserer heller en prosess for at aktørene sammen skal kunne finne løsninger. Planen gir stor frihet til lavere nivåer og det er få detaljerte handlingsbeskrivelser. De som tok denne modellen på alvor og forsøkte å tilpasse den behovene på avdelingen, oppnådde bedre resultater. En grunnleggende betingelse for at en skulle lykkes var omfattende planlegging og aktiv bruk av møteplasser for problemløsning. Med den store friheten lokalt ble det også nødvendig å diskutere målene for aktiviteten i forbindelse med ressursdisponeringen. Til forskjell fra målstyringskonseptet, som det ellers arbeides med som organisatorisk verktøy innenfor offentlig sektor, vektlegger den nye organisasjonsplanen ved RiTø deltakelse og genuint samarbeid.

Den desentraliserte beslutningsmyndighet innebærer at lederen ikke bare kan lykkes ved å ta hensyn til egen gruppe, men må søke støtte hos andre. Dette skjer ikke bare fordi vedkommende trenger å få aksept for sine disposisjoner, men fordi én person med tilhørighet i en av gruppene snart oppdager egen utilstrekkelighet: Når f.eks. overlegen må inn i en diskusjon med oversykepleieren om hva som kan gjøres med turnusen på avdelingen, blir førstnevnte raskt klar over at han selv ikke har tilstrekkelig kompetanse til å vurdere alle sider av saken. Vedkommende trenger andres informasjon og kunnskap for selv å kunne ta fornuftige beslutninger. Disse forholdene gjør at lederne for de ulike gruppene må forholde seg mer aktivt til hverandre og samordne sine disposisjoner på en annen måte enn det den gamle modellen for sykehusledelse krevde. Desentralisering betyr her ikke bare at enhetene «får svi for egne feil», men at de også får mulighet til å gjøre noe med egne problemer. Dette fordi også budsjettansvaret er flyttet ned.

Jeg tror imidlertid at prinsippet om enhetlig ledelse sammen med teamprinsippet er et enda viktigere organisatorisk virkemiddel enn desentralisering. Dette skyldes for det første at enhetlig ledelse, som rett nok var omstridt, lokaliserer ansvaret hos én person. På dette sykehuset var det åpnet for at også oversykepleierne kunne søke lederstillingene, men det ble (med ett unntak) bare ansatt overleger. Dette har den fordel at myndigheten ble lokalisert til den medisinske ekspertise, som står for de kostnadsdrivende beslutninger på et sykehus.

Med prinsippet om enhetlig ledelse settes søkelyset på de enkelte lederne i sykehuset når det gjelder økonomi, organisasjon og ledelse. Det er ikke så enkelt å skylde på andre når det skjærer seg. Når det nå kan påvises store forskjeller i avdelingenes evne til å holde budsjettene alt etter hvordan lederansvaret ivaretas, blir det både mer prestisjefylt, men også mer risikabelt, å være leder: De kan nå risikere førstesideoppslag i media av typen «Overlegene kjører sykehuset i grøfta» (Nordlys 22.10.92).

På et sykehus har imidlertid gruppene mye makt og lederne besitter få sanksjonsmidler. De kan i liten grad tvinge fram et samarbeid mot gruppens vilje. Derfor vil effektiv enhetlig ledelse måtte innebære samarbeid og koordinering over faggrensene, noe både desentraliseringen og teamledelsesprinsippet stimulerte. Selv om det er én som er ansvarlig for den endelige beslutning, så fant vi her større vekt på prosessen fram til løsningsformulering og vedtaksfatting.

For det andre pålegger teamledelsesprinsippet lederen et større ansvar for alle sider ved virksomhetens drift og utvikling. Gruppene er representert og kan sanksjonere egenrådige ledere. Det oppstår lett lojalitetsproblemer og dårligere arbeidsmiljø hvis lederen ikke tar hensyn til andre. Dette resulterer igjen snart i økt fravær, mer overtidsbruk og bruk av urutinert ekstrahjelp, noe som svekker økonomien og lederens renommé. Lederne ivaretar ganske enkelt ikke sitt lederansvar og minimerer utsiktene til å inneha lederverv i framtida.

Den nye ledelsesmodellen ved RiTø pålegger ifølge denne analyse lederne å samarbeide med de andre gruppene på avdelingen. Dette blir nærmest et imperativ for lederne hvis de skal lykkes med sine lederverv. Lederen kan ikke bruke sin makt til å skjære gjennom ut fra bestemte oppfatninger og egeninteresser, men må søke oppslutning for sine anbefalinger. En ser her konturene av en ledelsesmodell som legger vekt på begrunnelse og kommunikasjon over profesjonsgrenser. Dette er en modell hvor demokrati og medbestemmelse blir satt i fokus: en såkalt kommunikativ ledelsesmodell. Tanken bak modellen er at økt frihet og medbestemmelse gir økt effektivitet og at det også kan virke positivt inn på samarbeid og trivsel. Manglende samarbeid mellom gruppene og svak koordinering av sykehusets ulike tjenester oppfattes å være flaskehalsen. Problemene ansees altså ikke i første rekke å bestå i mangel på ressurser og tekniske ferdigheter - spisskompetanse, men i evnen til å kommunisere over faggrenser, avstemme ulike interesser og mål mot hverandre og løse konflikter på en rasjonell måte. Dette er i tråd med nyere innsikter om at helsevesenets problem i første rekke er organisasjon og ledelse.