Selvmord - en folkehelseutfordring

HVER UKE TAR

ti mennesker i Norge sitt liv, og de etterlatte - nære og fjerne - plages senere ofte av skyld, skam og spørsmål uten svar: Hvorfor? Burde vi forstått? Kunne vi hindret det?

I dag - 10. september - er verdensdagen for selvmordsforebygging. Det er også i høst ti år siden Stortinget vedtok Handlingsplan mot selvmord 1994-1998. Verdens Helseorganisasjons Europakontor (WHOEuro) hadde bedt medlemslandene opprette selvmordsforebyggende programmer. Bare Finland var før oss.

Professor Nils Retterstøl, da president i International Association for Suicide Prevention, fremmet forslaget i Norge. Professor Øivind Ekeberg ledet utredningen som la det faglige grunnlaget. Målet var å bryte den negative utvikling med økt selvmordshyppighet fra slutten av 1960-tallet. Metoden ble å øke forskning, informasjon, oppfølging og evaluering, og å etablere regionale ressurssentre. 10 000 fagpersoner gikk kurs i alle landets fylker. Kommuner fikk ansvarsgrupper for selvmordsforebygging. Regionale resurssentre ble etablert, og i 1996 ble et nasjonalt senter, Seksjon for selvmordsforskning og -forebygging, opprettet ved Universitetet i Oslo (www.selvmord.info). I 1999 ble handlingsplanen etterfulgt av en oppfølgingsplan som ennå gjelder. I 2000 kunne vi dokumentere bedre beredskap i akuttmedisinske avdelinger som benyttet Sosial- og helsedirektoratets tiltakspakke enn i dem som ikke gjorde det. I 2003 opprettet Nasjonalt folkehelseinstitutt egen avdeling for psykisk helse (www.fhi.no) der selvmordsforskning, kvalitetssikring av selvmordsregistreringen og overvåking av utviklingen er prioritert.

Artikkelen fortsetter under annonsen

NÅDDE VI SÅ MÅLET?

Hadde tiltakene effekt? Fra slutten av 1960-tallet til slutten av 1980-tallet ble antall selvmord i Norge fordoblet til 16 per 100 000 innbyggere, dvs. 650 selvmord i året. Fra 1988 til 1994 fulgte en brå nedgang på hele 25 prosent, dvs. 150 sparte liv, årlig. Den bekymringsfulle økning av selvmord på 70- og 80-tallet var dermed brutt allerede i 1994 da handlingsplanen ble etablert. Dette er normalt ved slike helsesatsninger; trenden ofte snur før tiltaket kommer på plass. Blant barn og unge gjaldt dette ikke. Der fortsatte økningen til slutten av 1990-tallet før utflating kom. I 2002 tok kun to barn under 15 år sitt liv. Samlet har selvmordstallet siden 1994 holdt seg stabilt på 12-13 per 100 000, dvs. 550 selvmord i året. I 2002 viser tallene 11 selvmord per 100 000, dvs. nær 500 tilfeller.

Noe av denne siste nedgang kan skyldes dårligere registrering. For samtidig registrerte vi sterk økning i dødsfall uten angitt årsak. Dette skjuler trolig flere selvmord. Fortsetter forringelsen av dødsårsaksregistreringen, vil det fort lede til at vår oversikt over selvmordsutviklingen svekkes. Uten pålitelig helsestatistikk kan forebyggende tiltak ikke målrettes, liv kan unødig gå tapt og penger ødsles.

VI NÅDDE ALTSÅ MÅLET

i den forstand at 1980-tallets krise er over og selvmordstallene stabilisert. Slik er det også i andre nordiske land. Forskjellene mellom de nordiske land er blitt små, 12-14 selvmord per 100 000 innbyggere, unntatt Finland som ligger nær det dobbelte, 24 per 100 000.

Fortsatt er likevel selvmord, selvmordsforsøk og villet egenskade blant våre største folkehelseproblem og forebygging et viktig helsepolitisk mål. Hvert år de siste tiår har dobbelt så mange tatt livet av seg som antallet som dør i trafikken. Slik Norge langsiktig har satset store beløp på forebygging av trafikkdødsfall - og lykkes, bør vi også angripe selvmordsdødeligheten. Da trengs videre oppfølgingsplaner.

WHO anbefaler redusert tilgang på selvmordsmidler som skytevåpen. I Norge begår tre ganger flere menn enn kvinner selvmord, hver tredje av dem med skytevåpen. Samtidig har landet høyere tetthet av skytevåpen enn de fleste vi liker å sammenligne oss med. Nylig gav strengere våpenkontroll i Australia (Viktoria) betydelig nedgang i selvmord ved skyting. WHO anbefaler også tidlig identifisering av psykiske lidelser. Betydningen av dette er vel dokumentert, men gode praktiske rutiner i kommunehelsetjenesten mangler enda.

MER OPPMERKSOMHET

må rettes også mot de psykologiske mekanismene ved selvmord. Mye behandling i det psykiske helsevern bygger på en for enkel sykdomsmodell. Forsøk på å skade seg selv oppfattes da som tegn på en underliggende psykisk sykdom som så blir mål for behandlingen. Det henger sammen med at noen alvorlige psykiske lidelser statistisk øker risiko for selvmord; særlig langvarig alkohol/stoffmisbruk, noen alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlig depresjon og psykoser. Hver tredje som begår selvmord har en klar psykose. En av ti med schizofreni og flere med bipolar lidelse dør i selvmord eller ulykke. Dette er likevel relativt sjeldne lidelser.

Samlet tar kun få mennesker med alvorlig psykisk lidelse sitt eget liv. Bare 1-2 prosent av unge stoffmisbrukere som har vært behandlet ved norske sykehus begår selvmord. Bare 3-4 prosent av mennesker med en depressiv lidelse begår selvmord. Blant alle som med vilje skader seg, kvalifiserer de fleste trolig ikke for en psykiatrisk diagnose.

GOD FOREBYGGING

av gjentakelse må derfor bygge på forståelse ikke bare av diagnoser, men også av den enkelte episode av egenskade. Moderne selvmordspsykologi er her opptatt av pasientens tankemønster. Forskning viser at mennesker som med vilje skader seg selv føler håpløshet, har lav selvfølelse, liten tillit til sin egen evne til å løse problemer, og ofte automatiske negative tanker. Slikt er ikke alltid synlig utenpå. Likevel er det nok i slike tankemønstre - enten man er alvorlig sinnslidende, kreftsyk eller velfungerende frisk - vi finner mekanismer som leder til selvmordsforsøk. Kanskje en mager trøst, men fordi slike tanker gjerne ikke er uttalte, og ofte automatiske, kan selvmordsforsøk være uforutsigbare både for helsepersonell og pårørende. Kanskje forklarer det hvorfor mange selvmord ikke lar seg forhindre og at vi siden så lett klandrer oss selv selv om lite kunne gjøres. Kanskje er det også derfor vi ennå savner virkelig effektive forebyggingstiltak, og at handlingsplanen ikke har hatt større effekt.

MANGE AV DEM

som med vilje skader seg selv har ikke til hensikt å dø, men gjør det kanskje for å få en pause fra problemene, tvinge andre til å endre seg, eller teste om andre bryr seg om en. Da blir villet egenskade en type kommunikasjonshandling som vi også må lære å forstå bedre. Da er det ikke sikkert at psykologisk eller medikamentell behandling av den enkelte alltid er best. Kanskje må selve konflikten trekkes inn, som ved par- og familieterapi. Eller kanskje er sosial og økonomisk støtte vel så viktig.

Ennå mangler vi metoder til sikkert nok å vurdere hvem som står i fare for å ta livet av seg. Klinisk skjønn vil alltid inngå her, men har vist seg ikke å være nok alene. Og, nye metoder kan ikke bare innføres fra andre land. De må tilpasses og prøves ut på norske forhold. Vårt desentraliserte psykiske helsevern gir gode muligheter til slik forskning.

Når helsemyndighetene nå markerer tiårs jubileet for Handlingsplan mot selvmord med å lage nye retningslinjer for hvordan psykisk helsevern skal følge opp mennesker med selvmordsrisiko, må, i tillegg til diagnoser, kunnskap om den villede egenskades psykologi legges til grunn. Slik kan vi utvikle tiltak rettet spesifikt mot individer som ikke bare statistisk, men også reelt står i risiko for selvmord.