Vi bryr oss om ditt personvern

Dagbladet er en del av Aller Media, som er ansvarlig for dine data. Vi bruker dataene til å forbedre og tilpasse tjenestene, tilbudene og annonsene våre.

Les mer

Kultur

Mer
Min side Logg ut

Sikkerheten i Forsvaret

42 soldater har omkommet i øvelser i Forsvaret fra 1990 og frem til i dag. Hva forteller dette oss om Forsvarets sikkerhetskultur?

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

TO UNGE SOLDATER, bare 21 år gamle, omkom i mars i år under øvelsen «Cold Response 06» på Herjangsfjellet i Nordland da stridsvogna de satt i gikk gjennom isen. I Dagbladet lørdag 1. juli kunne vi lese konklusjonen av ulykkesgranskningen. Blant annet blir det konkludert med at soldatene ikke var kledd etter ordrebestemmelsene, og dersom de hadde forstått alvoret i situasjonen raskere kunne livene vært reddet. Samtidig påpeker generalløytnant Arne Bård Dalhaug at det er Forsvaret som tar ansvaret for det som skjedde. Den ureglementære bekledningen var nemlig ikke nødvendigvis årsaken til dødsfallet. Men dersom den ureglementære bekledningen var den direkte dødsårsaken, er det da slik at de to unge soldatene må ta all skyld?

GRANSKNINGER I ETTERKANT av katastrofer og alvorlige ulykker avdekker ofte menneskelig svikt. Men er det menneskets feil at slike ulykker skjer, eller er det systemet rundt som ikke er tilrettelagt for mennesket? Dersom vi aksepterer at det er menneskets feil alene at ulykker forekommer, arbeider vi ut i fra et individperspektiv. Det betyr at den største trusselen er menneskets innebygde upålitelighet. I høyrisikoindustrier som petroleumsvirksomheten og luftfart har en derimot beveget seg mer og mer bort fra individperspektivet over til systemperspektivet. Når vi jobber ut i fra et systemperspektiv erkjenner vi at mennesket gjør feil fordi systemet, oppgavene og arbeidsprosessene er skrøpelig designet. Sagt på en annen måte: «Every system is perfectly designed to achieve exactly the result it gets. The worst plan is to try harder» (Berwick, 2001). For å forebygge ulykker fokuseres det blant annet i petroleumsvirksomheten på å bygge inn feiltoleranse. Det betyr at systemene og arbeidsprosessene designes på en slik måte at feilhandlinger og feilvurderinger normalt ikke fører til ulykker. Organisasjoner som har høy grad av feiltoleranse blir ofte referert til som robuste organisasjoner, også kalt «high reliability organisations». Hvordan bygger vi robuste organisasjoner? Det å etablere barrierer mot ulykker er et viktig virkemiddel. Med barrierer menes tiltak som er planlagt for å bryte uønskede hendelser, og i petroleumsvirksomheten er det høyt fokus på det å bygge barrierer mot ulykker. Et eksempel på en barriere kan være å sikre høyt kompetansenivå slik at de ansatte blir mer i stand til å takle uforutsette situasjoner som igjen kan resultere i ulykker. Et annet eksempel kan være «omtanke for kolleger», det vil si å bygge en sikkerhetskultur hvor det er akseptert og forventet at kolleger korrigerer hverandres feilvurderinger og feilhandlinger. Dette har blant annet Statoil fokus på i sitt kollegaprogram.

ER FORSVARET EN robust organisasjon? Har Forsvaret en god sikkerhetskultur? En definisjon på sikkerhetskultur er «villigheten til å hele tiden være oppmerksom på og tenke over risikoen og hvordan virksomheten håndterer den» (Turner, 1997). Definisjonen viser at god sikkerhetskultur handler om evigvarende læring. Dødsulykken i Bjerkvik føyer seg inn i en lang rekke ulykker i forsvaret med tragisk utfall. Flere av disse har skjedd under militærøvelser. Siden 1990 har 42 norske soldater omkommet i militærulykker innenlands. I lys av alle ulykkene som skjer igjen og igjen, ser det ikke ut til at Forsvaret har vilje til å lære av sine feil. Ifølge viseadmiral Jan Reksten, leder for øvelsen Cold Response, må det alltid være en viss risiko med militære øvelser for at det skal være realistisk. Men kan det forsvare at 42 unge mennesker har mistet livet? Det er mye vi gjør i den virkelige verden som innebærer risiko: Det kan være farlig å fly og det kan være farlig å bore brønner i Nordsjøen. Målet må være å håndtere denne risikoen istedenfor å blindt akseptere at den er der og la det stå til. En skulle tro at risikohåndtering var vel så viktig i Forsvaret. Dersom en krig skulle oppstå, er det jo egentlig det alt står og faller på, er det ikke?

SLIK UNDERTEGNEDE SER det, er det flere trusler i systemet i måten Forsvaret er bygd opp på som kan hemme en god sikkerhetskultur. For det første er Forsvaret meget hierarkisk oppbygd, noe som skaper høy grad av maktdistanse. Forskning viser at når det er høy grad av maktdistanse, vil en underordnet sjelden stille spørsmål ved avgjørelser som taes av en overordnet, og kritiske beslutninger blir ofte overlatt til enkeltpersoner. Dette kan igjen føre til dårlige beslutninger. I tillegg har Forsvaret et flekket rulleblad når det gjelder mangel på åpenhet etter alvorlige ulykker. Rapporter er forsøkt holdt unna offentligheten, og beskyldninger om dekkoperasjoner er ikke ukjent. Dette vitner om en dårlig rapporteringskultur. I lys av Forsvarets manglende åpenhet, er det vel heller ikke overraskende at de som har gransket ulykken hovedsaklig tilhører Hæren og fellesoperativt hovedkvarter. Det vil si at granskningskommisjonen hovedsakelig har bestått av de som organiserte øvelsen. Ifølge kommandørkaptein Thom Knustad gjør det dem ikke inhabile. Vel, jeg vet ikke om noen av oss kjøper den. Det som i alle fall er sikkert, er at de som var ansvarlige for å organisere øvelsen, eller personer fra Hæren generelt sett, nok ikke er de best kvalifiserte til å se hva som kunne vært gjort annerledes. Årsaken er at gruppen er for homogen. De kommer alle fra Forsvaret og tenker i de samme baner, noe som kan være til hinder for nytenkning.

EN ULYKKE SOM SKYLDES en såkalt menneskelig feilhandling har alltid en rekke bakenforliggende årsaker. Det er uholdbart av Forsvaret å konkludere med at de to unge soldatene i Bjerkvik ikke hadde kledd seg etter reglene og ikke forstod alvoret i situasjonen, ergo er det deres feil at de omkom. Spørsmålet Forsvaret må stille seg er hvorfor de to soldatene ikke hadde kledd seg etter reglene, hvorfor forstod de ikke alvoret i situasjonen? Var ikke opplæringen god nok? Eller ble det i det hele tatt gitt noen opplæring? Var ikke eventuelle prosedyrer forståelige? Hvordan fungerte kommunikasjonen mellom befal og soldater? Når vi begynner å stille oss disse spørsmålene, vil vi bevege oss bort fra individperspektivet, der enkeltmennesket blir uthengt som syndebukk, og opp på systemperspektiv, der Forsvaret som organisasjon må stå til ansvar. Ifølge viseadmiral Jan Reksten fantes det prosedyrer for kryssing av vann, og disse var distribuert til soldatene som deltok på øvelsen. Men hva hjelper det når prosedyrene ikke blir fulgt? Det er Forsvaret som må lage systemer for at prosedyrer blir etterlevd, og i disse systemene må de tas høyde for at soldater er vanlige mennesker som du og jeg, og ikke på noen måte ufeilbarlige. Vi mennesker er dessverre ikke født feilfrie. Det er et gammelt ordtak som sier at selv den beste kan feile. Det ordtaket ikke sier noe om, er at dette gjelder særlig dersom systemet er tilrettelagt for det. Slik det ser ut, er Forsvaret dessverre et eksempel på et system som er tilrettelagt for menneskelige feilhandlinger, i altfor mange tilfeller med døden til følge.