Skyggespill om metadon?

«Det vi står overfor er i virkeligheten et skyggespill om norsk helsetjeneste, om kommuner og fylkeskommuner, om statens helse- tilsyn og om sentraladministrasjonens rolle.»

Den 14. desember i fjor vedtok Stortinget å be Regjeringen ta initiativ til at det «åpnes for at spesialister i allmennmedisin, etter søknad, kan forskrive slike medikamenter til pasienter». «Slike medikamenter» er metadon og buprenorfin, to morfinstoffer med langvarig virkning. «Pasienter» er i denne sammenheng heroinavhengige stoffmisbrukere. Det underlige er at «Gjeldende retningslinjer for legemiddelassistert behandling» som det vises til, for lengst har gitt denne åpningen - for spes-ialister i allmennmedisin som for alle norske leger. I Oppland, Hedmark, Østfold og Akershus forskrives all slik medikasjon av private eller lokalt ansatte leger. I Oslo er det utarbeidet en egen veileder for leger i bydelene som vil forskrive medikamentene.

Tre tolkninger er mulige. Den ene, som jeg ser bort fra i det følgende, er at Stortinget ikke vet hva de drøfter. At representantene helt feilaktig tror at leger ikke har denne retten innenfor retningslinjene. Den andre er at Stortinget ønsker å styrke legenes rolle på rusmiddel-området. Den tredje er at vi står overfor et angrep på dagens rollefordeling, hvor helsemyndighetene sentralt, Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn skal ha en overordnet styrende og kontrollerende funksjon.

La meg forklare. De medikamentene det dreier seg om, kan brukes som ledd i systematisk behandling, men de kan også brukes som rusmiddel og som salgsvare. De er giftige og kan forårsake dødsfall dersom de brukes feilaktig eller av feil person. De helbreder ingen. Brukeren forblir avhengig, men kan fungere ordnet så lenge tilførselen er regelmessig, slik den vanligvis må være på ubestemt tid. Livet blir likevel ikke bedre om ikke noe annet skjer. Ofte kjennes tristhet, sorg, ensomhet og kjedsomhet enda bedre når brukeren ikke lenger må jakte på sin heroin. Gjeldende retningslinjer fastsetter derfor at medikamentene skal brukes i en systematisk tverrfaglig sammenheng hvor det er laget en tiltaksplan som omfatter behandling av pasientens ulike vansker og redegjør for utleveringsordninger og kontroll. Dersom Stortinget mener at spesialister i allmennmedisin skal ha en selvstendig rett til å forskrive medikamentene når legene bedømmer dette som medisinsk faglig riktig uten å være forpliktet til slik fremgangsmåte, vil dette i så fall si at spesialister i allmennmedisin får fullmakter som «kvoteforskrivende leger» slik vi hadde dette tidligere. Danmark har nylig gått bort fra en slik ordning. Misbrukerne søkte i stor grad dit kravene var minst, til allmennpraktiserende leger uten fast samarbeid med sosialtjeneste og uten forventning om rehabiliteringsopplegg. Resultatet var at Danmark ble blant de land i Europa som fikk høyest forbruk av metadon i forhold til innbyggertall uten at dette forhindret høy overdosedødelighet

De enkle løsningene er ikke alltid de beste, selv om Fremskrittspartiet har en tendens til å tro det. Representanten Harald Nesvik hevdet i debatten 14. desember for eksempel at man må gjøre «slutt på diskriminering og utstøtning av de narkomane» ved å la allmennleger styre forskrivningen av avhengighetsskapende midler. John I. Alvheims syn «er i hvert fall at det er den samme spesialisten i allmennmedisin som skal vurdere - som i enhver annen konsultasjon hos lege - om pasienten kan ha nytte av slik behandling, og som kan utføre den behandlingen denne pasienten trenger. Her trenger man ikke å finne på problemer. De er løst i forslaget». Spørsmålet er om Arbeiderpartiet følger etter Fremskrittspartiet, også i dette spørsmålet.

Det vi står overfor, er i virkeligheten et skyggespill om norsk helsetjeneste, om kommuner og fylkeskommuner, om Statens helsetilsyn og om sentraladministrasjonens rolle. Skal Helsetilsynet ha en kontrollerende og styrende rolle? Skal departementets forskrifter være gjeldende? I debatten refererer representanter fra Fremskrittspartiet, Arbeiderpartiet og Senterpartiet på sterkt rosende måter til BrukerForeningen, en forening for stoffmisbrukere som for øvrig har fått kr 500000 i driftsstøtte av helse- og sosialkomiteen. Flere representanter refererte i debatten til brev fra foreningen, som også har kontaktet Norges Røde Kors og andre innflytelsesrike organisasjoner. Brukerforeningen har noen sentrale kampsaker. Den kjemper for en bestemt lege som har fått innskrenket sin forskrivningsrett. Den organiserer Danmarks-turer for brukere som ønsker Subutex utenom forskrivningsretningslinjene i Norge. Den er pressgruppe for at det skal være redusert kontroll ved forskrivning av avhengighetsskapende midler. En fjerde - som jeg synes å skimte - er å underminere retningslinjene for legemiddelassistert rehabilitering i Norge.

Spørsmålet er derfor om Stortinget er på glid når det gjelder retningslinjene for behandlingen av rusmiddelvansker - uten egentlig å være klar over det. Kanskje ser vi her tegn på at politikken endrer seg til å bli styrt «bottom-up», nedenfra, uten at ekspertene uttaler seg og nesten uten at politikerne vet om det. Mange vil være tiltalt av en slik mulighet.

Den andre muligheten er at Stortinget ønsker å styrke legenes rolle og bedre vilkårene for legers deltakelse. I så fall bør imidlertid Regjeringen i oppfølgingen av vedtaket se på de reelle grunnene til dagens ventelister:

Mange leger er negative og vil ikke ha slike oppgaver - i alle fall ikke uten stimuleringsmidler. Ifølge brev fra Helseavdelingen i Sosial- og helsedepartementet er legemiddelassistert behandling ikke en medisinsk behandling og derfor normaltariffen uvedkommende. Legen får altså ikke betaling fra Trygdekontoret. Dette vil si at sosialsenteret må betale legen. Mange sosialsentra har bemannings- og ressurs-vansker og makter ikke å ta fatt i pasientens ulike vansker og behov. Det er i økende grad konkurranse om ressurser både med de som søker medikamentfri behandling og med «barn og gamle». Det er de samme kommunale budsjetter som skal dekke kostnadene. I tillegg er Sosial- og helsedepartementets budsjett for refusjon av medikamentutgiftene utilstrekkelig.

Dessuten er apotekene uten plikt til å gi ut metadon. Metadonløsningen må lages på det enkelte apotek (magistrell produksjon). Dette skaper høy kostnad og lav kapasitet. Statens legemiddelkontroll og Statens helsetilsyn er negative til såkalt sentralisert produksjon som vi har forsøkt å få i stand. Prosedyrene for godkjenning av fabrikkfremstilte legemidler er tungvinte og kostnadskrevende selv når produktet brukes over hele verden.

Dersom Stortingets reelle ønske er å legge forholdene til rette for behandlingen, må Regjeringen derfor i oppfølgingen tolke vedtaket som noe annet og mer enn et symbolvedtak som er enkelt å fatte, koster lite og har liten betydning. Regjeringen må sørge for adekvate betalingsordninger for de legene som er villige til å delta i arbeidet, fjerne hindringene for sentralisert produksjon av metadon, sørge for fastpris og godtgjøring for utdeling til apotekene. Det må komme en refusjon for urinkontrollordninger. Fylkene må få en annenlinjetjeneste som forplikter seg i samarbeidet med kommunene. Kommunene må få økonomi til å følge opp rehabiliteringsarbeidet. Behandlingen av forkomne stoffmisbrukere må ikke i økende grad konkurrere om kronene med tiltak for barn, eldre og med misbrukere som ønsker og trenger medikamentfri behandling.