Strategier mot kunnskapslekkasje

Hjerneflukten fra det fattige sør til det rike nord er et stort problem. Det tar mange år å utdanne nok helsepersonell. Spørsmålet er hva vi gjør i mellomtiden. En mulighet er å delegere oppgaver til mennesker uten formell kompetanse.

I SIN KRONIKK i Dagbladet 16. mai belyser Norads forskningsrådgiver Margot Skarpeteig de ulykkelige konsekvensene av kunnskapsarbeidernes flukt fra fattige land i sør til rike land i nord. Denne migrasjonen har bidratt til at en kritisk mangel på helsepersonell utgjør en alvorlig trussel mot folkehelsen i lav- og mellominntektsland. Mangelen er prekær i det sørøstlige Asia, men igjen er det Afrika sør for Sahara som rammes hardest. I disse områdene bor 11 prosent av verdens mennesker. Denne befolkningen bærer en fjerdedel av den samlede globale sykdomsbyrden, mens bare 3 prosent av verdens helsepersonell er til stede for å ivareta et overveldende helsetjenestebehov. Dette behovet vil etter all sannsynlighet øke bratt i årene som kommer, i rike land så vel som i de fattigste. I de vestlige land øker omfanget av kroniske sykdommer fordi befolkningen som helhet eldes. Etterspørselen etter kvalifisert helsepersonell øker, og medfører dermed en stadig ivrigere rekruttering av helsepersonell fra regioner som har alvorlige, uoppfylte helsetjenestebehov selv. Konsekvensene av dette avhenger av om vi klarer å utvikle den arbeidsstyrken som er nødvendig for å skape effektive helsesystemer i alle land.

HELDIGVIS går ikke denne krisen upåaktet hen. Årets viktigste WHO-publikasjon, the World Health Report 2006, er i sin helhet viet folkehelseproblemene som oppstår som følge av knappheten på leger, sykepleiere og jordmødre, og hvordan vi bør håndtere problemet. Strategien som fremlegges for å bygge opp arbeidsstyrken i helsetjenesten hviler tungt på global solidaritet, felles innsatsvilje og en erkjennelse av at verdens folkehelse er et globalt ansvar. Institusjoner må bygges, nasjonale helseplaner må utvikles og implementeres, og grep må tas for at det helsepersonellet som finnes i regionene med svakest dekning ikke skal la seg friste av en bedre arbeidssituasjon, en anstendig lønn og en bedre mulighet for faglig utvikling i et rikere land. «There are no short cuts, and there is no time to lose» (Det er ingen snarveier, og det er ingen tid å miste), skriver WHO. Men det å utdanne nok helsepersonell er ingen rask løsning av problemet, og det fremdeles mange år til vi kan ha forhåpninger om å se endringer som monner som følge av WHOs strategi. Spørsmålet er hva vi gjør i mellomtiden.

DET ER NØDVENDIG med umiddelbar innsats, og innstasen må gi resultater. En mulighet som har vist seg lovende i en rekke situasjoner, er å delegere til legpersoner de helsetjenesteoppgavene som, med noe opplæring, på en forsvarlig måte kan løses av mennesker uten formell helsetjenestekompetanse. I Norge er Ammehjelpen et eksempel på at mennesker uten formell helsefaglig skolering kan drive helsefremmende arbeid. Kanskje gir erfaringen, interessen og «likemannsprinsippet» (fra en mor til en annen) til og med et bedre grunnlag for rådgivning om amming enn formell utdannelse? I Guatemala har det norske Redd Barna og partnere engasjert skolebarn som «Health Promotors» («helsefremmere»), og barna gjør en glimrende innsats for forebyggende helsearbeid i lokalsamfunnet ved å formidle kunnskap om enkle hygieniske tiltak i forebygging av infeksjoner og smittsomme sykdommer Noen slike tiltak er beviselig virksomme. Bruk av legpersonell i vaksineprogrammer har vist seg effektivt i forhold til så vel dekningsgrad som faktiske helsegevinster når det gjelder malaria og smittsomme luftsveisinfeksjoner. Med beviselig virksomme intervensjoner mener vi tiltak som er utprøvd og evaluert i virkelighetens verden. Resultatene skal være målt opp mot resultatene av et annet, samtidig tiltak hos en sammenliknbar pasientgruppe, eller eventuelt mot en pasientgruppe der ingen tiltak er iverksatt. Andre tiltak har vist seg nytteløse: I 1970-årene fikk titusener av fødselsmedhjelpere opplæring, i håp om å forbedre fødende mødres overlevelsesmulighet i områder der det ikke fantes jordmødre. Men etter mer enn 30 års innsats finnes det fremdeles ikke overbevisende dokumentasjon på at denne opplæringsstrategien og legpersonenes innsats har redusert mødredødeligheten. Det er altså slik at noen ganger virker det, andre ganger virker det ikke, og for de aller fleste tiltak der legpersoner er sentrale foreligger ingen dokumentert evaluering av effektene av innsatsen. Norad har lagt opp en ny strategi for norsk bistand som innebærer et krav om å dokumentere de reelle resultatene av innsats som er finansiert med statlige midler. Dette vil bidra til at vi i fremtiden kan ta velfunderte og kunnskapsbaserte beslutninger om hvilke tiltak som skal iverksettes og hvilke som bør unngås fordi de har vist seg å ha liten nytteverdi i liknende situasjoner tidligere.

ET NATURLIG første steg i arbeidet med å bygge opp en slik kunnskapsbase er å samle og systematisere den kunnskapen om effekter som allerede finnes. For noen år siden samlet og systematiserte Simon Lewin og kolleger den globale kunnskapen om «beviselige» resultater av intervensjoner som innebar bruk av legpersoner i helsetjenesten. Arbeidet er publisert som en systematisk oversiktsartikkel (innenfor the Cochrane Collaboration), og resultatene har siden vært i utstrakt bruk av WHO og andre engasjerte institusjoner. Siden den gang har et utall av nye studier som måler helse-effektene ved bruk av legfolk i helsetjenesten kommet til. Vi er en gruppe forskere som av felles engasjement og bekymring over helsepersonellkrisen har samlet oss for å oppdatere systematiseringsarbeidet, og gjøre kunnskapen tilgjengelig i form av en Cochrane-oversikt for beslutningstakere som har evne og vilje til innsats.

IMIDLERTID ER VI vi klar over at en oversikt over hva som virker og hva som ikke virker kan gi et nokså svart/hvitt-perspektiv. For å nyansere bildet vil vi også samle og systematisere kvalitative evalueringer av prosessene rundt tiltak der legpersoner er sentrale. Som regel er det slik at manglende målbare helseeffekter er et bevis på at et tiltak ikke virker, men det finnes også andre grunner til at slike intervensjoner ikke gir beviselige resultater. Kanskje var det noe som sviktet i selve implementeringen av et potensielt virksomt tiltak? Kanskje var det utenforliggende, kontekstuelle forhold som virket inn på en uheldig måte? Kvalitative evalueringer kan kaste lys over slike forhold som kan ha hatt betydning for om tiltaket har medført helsegevinster eller ikke. Kvalitativ studier har dessuten en egenverdi ved at de kan gi oss innsikt i hvordan intervensjonene oppleves av mottakerne og utøverne. Denne kunnskapen kan igjen brukes til utvikling av nye, og bedre intervensjoner i fremtiden. Sammen med forskerkolleger i Afrika ønsker vi gjennom dette arbeidet å gi et kunnskapsbidrag til den globale innsatsen som må til for å løse et felles folkehelseproblem. Kunnskap må være fundamentet for denne innsatsen. Det er faktisk ikke slik at det å «gjøre noe» er bedre enn å gjøre ingenting. Å gjøre noe som ikke virker har vi verken tid eller råd til.