Sykehus kan styres!

UANSETT HVILKEN

balanse myndighetene ønsker mellom begrensning av pengebruk til sykehusene og pasientrettigheter er det behov for et bedre system for å sikre effektiv ressursutnytting og god prioritering av behandlinger. Sykehusenes høye spesialisering gjør dem til komplekse organisasjoner som er vanskeligere å styre. Vanskeligheten ligger i å måle resultatene av virksomheten på en troverdig og akseptert måte. Det gjelder både kvalitet og service, og særlig omfanget av behandlingsaktiviteten.

Innsatsstyrt finansiering (ISF) basert på diagnosegrupper (DRG) med definerte kostnadsvekter ble innført 2. halvår 1997. Dette har vært mye viktigere for produktivitetsøkning og reduksjon av pasientkøer de siste åra enn summen av alle andre helsereformer til sammen, inklusive eierreformen. Til tross for mangler har ISF gitt grunnlag både for å øke kapasiteten og for å bedre styringen i sykehusene. Det har først og fremst vært en seier for pasientene. De har fått flere behandlinger og kortere ventetid. Alternativet, rammefinansiering, har derimot som hovedmål å begrense utgiftene til pasientbehandling.

UTVIKLINGEN AV

helseutgifter i Norge viser at med fylkeskommunalt eierskap til sykehusene, og rammefinansiering, var utgiftene under kontroll, men ventelistene og ventetidene økte kraftig. Med ISF fra 1998 steg helseutgiftene, og køene ble redusert. Fortsatt er det likevel ventetider på 4 - 5 måneder for planlagte inngrep, ofte enda lengre. Helsedepartementet bruker nå ISF til å fordele helsebudsjettene mellom de regionale foretakene. Det er imidlertid innad i sykehusene at ISF har effekt. I videreutviklingen av ISF-systemet er det her det er en logisk sammenheng mellom fritt sykehusvalg og finansiering, ved at betalingen følger behandlingen av pasienten.

Siden ISF ble etablert i 1998 har den sentrale økonomistyringen vært et eksperiment, med pasientene som eksperimentobjekter. En «stop and go»-styring av samlet bevilgning, store endringer med tilbakevirkende kraft, og endringer med ytterst kort tidsfrist har sløst bort mulighetene for produktivitetsgevinst. At ISF-systemet ikke er tilstrekkelig videreutviklet har medført et effektivitetstap i sykehusene, som antakelig er mange ganger større enn mulige gevinster ved å legge ned fødeavdelinger omkring i landet.

HELSEDEPARTEMENTET

har nettopp i St. meld. nr. 5 (2003 - 2004) presentert sitt forslag til fremtidig inntektssystem for spesialisthelsetjenesten. Mange av problemene er oppfattet og erkjent. Det er løfterikt. Likevel foreslås en kraftig reduksjon i andelen innsatsstyrt finansiering fra 60 til 40 prosent DRG-refusjon. Det burde heller blitt en økning henimot marginalkostnadene ved de ulike behandlinger fordi ressursbruken på ulike behandlinger varierer sterkt, både mellom sykdomsgrupper og spesialiseringsnivå i behandlingsbehovet.

Norsk helsepolitikk har ikke fått til balansen mellom å styre omfanget av behandlinger og å stimulere produktivitet gjennom innsatsstyrt finansiering. Dilemmaet skjules med krav om urealistisk stor effektivisering. Det egentlige problemet er utilstrekkelige bevilgninger i forhold til de forventninger folk har ut fra vedtak i Stortinget om pasientrettigheter. Dersom behandlingsomfanget skal begrenses bør det heller gjøres ved å definere hvilke behandlinger det offentlige tar finansieringsansvar for.

DET ER EN KREVENDE

oppgave å følge opp et prissystem som stadig må justeres med nye behandlingsrutiner og -muligheter. Helsesektoren styres nå i all hovedsak på pengebruk. Derfor bør styringen ivaretas ved å etablere et eget direktorat, som videreutvikler systemet med innsatsstyrt finansiering basert på DRG. Oppdatering må skje i meget tett kontakt med den kliniske hverdag. Rundt 20 grupper med 3-4 aktive klinikere trengs for å dekke alle spesialitetene. Systemet må være så fleksibelt at det fort fanger opp nye behandlinger som utvikles - og gi svar om DRG-kodepraksis på forhånd, ikke i ettertid.

Hvis størstedelen av de pengene samfunnet bruker til helse følger pasienten, ikke leverandøren av helsetjenestene, gir dette helt nye muligheter til fritt sykehusvalg. Hovedansvaret for de regionale foretakene blir da å sørge for tilfredsstillende behandlingskapasitet i en sykehusstruktur med rasjonell ansvarsdeling for behandlingstilbud.

Et finansieringsdirektorat kan ta den betydelige utfordringen styringen av inntektene til spesialisthelsetjenesten utgjør, og samtidig gjøre skillet mellom politikk og fag tydeligere. Det politiske ansvar vil være å gi relativt presise instruksjoner om hvilke behandlinger som er et offentlig ansvar, mens direktoratet måtte utforme priser i samsvar med disse prioriteringene. Og klare nasjonale prioriteringer gir økt trygghet til alle skattebetalere i hele landet.

FORHOLDET MELLOM

offentlige helsevesen og økende fremvekst av private helseaktører er også et argument for et eget direktorat for finansiering av helsetjenester. Dersom det stadig stigende behovet for helsetjenester ikke skal finansieres av det offentlige vil andre løsninger tvinge seg frem. Et statlig direktorat vil være et godt redskap for å beholde styringen.

Derfor er den beste forbedring av eierskapsreformen i helsesektoren å utvikle innsatsstyrt finansiering til å bli et effektivt inntektssystem for alle behandlinger ved alle sykehus, håndtert sentralt og med fullt sentralt ansvar. Men alle gode ordninger skades av urealistiske forventninger og gale ambisjoner om effektivitetsforbedring på for kort tid. Det som i all hovedsak er et godt helsevesen må ikke ødelegges med illusjonspolitikk.